传统医学广受诟病的一个重要原因在于不知道其中的有效成分。然而支持者看来，知道有效成分有什么用呢？只要能治病就好了。那么今天就说说为什么要知道有效成分。
红曲之战说明什么
红曲广告充斥互联网。各种红曲提取物在各处销售。图片来自网络
前一段时间，有人给我介绍了一篇文章《红曲之战--到底是什么样的产品打败了美国FDA？？？》，让我反驳。这篇文章是说红曲有降低胆固醇的作用，其中还列举了某个日本研究证明红曲中的Monacolins具有降低胆固醇的效果。
但是美国国立卫生所（NIH）下替代医学研究中心的网站（替代医学中心相当于中国的中医研究院）上对此有详细说明，主要观点是：
1. 某些红曲中的Monacolin K跟降胆固醇药物洛伐他汀结构相似，因此具有一定降胆固醇效果，因此也引起同样的副作用。
2. 其他红曲品种几乎不含有Monacolin K，这些产品因此也没有任何证据证明对降低胆固醇有效。
3. 由于红曲产品从不标注Monacolin K含量，因此消费者包括患者和医生都无法确切知道产品中是否含有Monacolin K，或者到底含有多少。
4. FDA认为红曲中含有超过痕量的Monacolin K就是一种新药（不同于洛伐他汀），因此凡是含有超过痕量Monacolin K的产品都不能作为食品添加剂销售。
5. 有些产品中含有红曲毒素（citrinin）可能导致肾功能衰竭。
即使替代医学研究所在医学界广受诟病，也是不承认红曲的有效性的。
美国Costco网站销售的红曲提取物
这是一个典型的传统药物现代化的例子。在一个传统药物中发现了有效成分，以此为依据进行推广。然而，这也揭示了找到药物有效成分的重要性：事实上在美国销售的红曲产品不含有效成分，没有降胆固醇的效果。
如果我们不知道其有效成分，我们就无法分辨各种不同药物或者植物品种之间哪个有效，哪个无效。同样也就无法通过合成，提高产量，降低价格，满足市场所需。
- 即使有效的品种，如果我们不知道有效成分，我们就无法对其进行起码的质量监控。药品生产企业就无法进行有效的质量管理，药检机关就无法确切分辨一个产品是否合格产品，药物是否缺斤少两，是否过量，是否非法添加其他成分，就无法避免养一只鳖就能全国卖鳖精的笑话，更无法避免广泛添加现代药物欺骗患者。
- 不知道有效成分就无法分辨药厂是否以次充好，以假乱真。
- 不知道有效成分，导致我们也无法追踪药物的副作用和药厂生产责任。非有效成分之外的成分在很大程度上可能引起副作用，在中药当中，我们甚至无法知道是有效成分为主还是引起副作用的有毒成分为主。
- 如果不知道有效成分是Monacolin，那么我们也无法知道citrinin是有毒成分。即使产生污染，导致患者肾衰，我们也无法知道这个肾衰的副作用是治疗作用的一部分？还是红曲本身的一部分？还是产品原料的污染？还是厂家生产过程的污染？还是保存运输过程的污染？还是患者因为其他原因引起的肾衰。这就导致传统医药无法为产品质量承担法律责任，从本质上无法分辨事实和诈骗。
Costco销售的红曲产品的成分标签（图片来自Costco网站）
事实上也确实如此，市场上出售的红曲产品中并不含有Monacolin K。红曲既然含有Monacolin K，那么为什么不直接卖Monacolin K呢？因为提取成本较高，产量较低，更重要的是没有超越洛伐他汀的优越性。患者为什么要吃红曲，不吃洛伐他汀呢？
反应停事件说明什么
由于传统医学特有的不精确，模糊的特性，导致各种传统药物都有同样问题，特别是一堆各种东西煮在一起的汤药。就是传统药物无法进行质量监控，有效性监控，无法进行安全性分析。这导致大量患者的无效治疗之外，副作用无法追踪，无法找到原因，结果就是继续坑害更多患者和家庭。就是说，缺少有效成分的认定，导致第一事前无法预防，第二事后无法追责。
反应停事件是现代医学史上最重大的医疗事故（图片来自网络）
震惊世界医学界的“反应停事件”就是事后追责的典型案例。1953年，瑞士的ciba药厂，合成了沙利度胺。很快，被联邦德国的Chemie Grünenthal开发成为抑制妊娠反应的药物，即反应停。1957年10月，沙利度胺欧洲市场上市。很快风靡世界，成为“孕妇的理想药物”。仅仅1959年，德国就有超过一百万孕妇服用反应停。然而到1959年底就开始出现肢体发育缺陷的“海豹儿”，到1960年，整个欧洲都开始大量出现海豹儿。到1961年，人们已经发现海豹肢跟反应停有关，因此到11月，反应停在德国被全部收回。之后在全世界都被撤回和禁售，从反应停上市，到被全世界撤回，前后仅仅四年。反应停事件是现代医学史上具有里程碑意义的医疗事件。在此之后，各国医疗机构都因此修改了医疗监管程序，临床人体实验，安全性试验，对高敏感人群（包括儿童，孕妇，有各种其他疾病等等）的适用范围都成为现代临床医学有效性和安全性最重要的监管程序。60年来，在这套程序的保护之下，再也没有类似的现代药物安全事故发生。
弗朗西斯·凯尔西被肯尼迪总统授予给予联邦雇员的最高荣誉优异联邦公民服务总统奖。（图片来自丁香园）
这个药物尽管曾经在全世界造成重大医学灾难，但是却由于美国FDA的坚持，没有在美国上市，
然而在美国，反应停遇到了美国食品药品监督管理局冗长而繁琐的市场准入调查，包括弗朗西斯·凯尔西（Frances Kelsey）在内的FDA官员认为，沙利度胺的动物实验获得的药理活性和人体实验结果有极大差异，由动物实验获得的毒理学数据并不可靠，最终沙利度胺没有获得机会进入美国市场。（维基百科）
从而避免了美国出现成千上万的海豹肢缺陷儿童。这个案例也一举奠定了FDA审批制度作为现代医药管理金标准的地位，赢得美国以致全世界消费者的信赖。现代科学因此认识到，动物实验是人体试验的先决条件，而非安全有效的完全保证。因此现代药物必须提供足够的实验室安全性证据，动物实验安全性证据，和人体试验的安全性证据。
中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定（征求意见稿）
人民网的《中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定（征求意见稿）》及相关申报资料要求（征求意见稿）起草说明
与之相反的，是在国内传统药物的安全性监管举步维艰。2017年10月，CFDA甚至依照《中医药法》第三十条之规定，确认了中药所谓的经典名方无需提供任何临床安全性证据。这就从制度上为药品安全开了后门。经典名方的认定就成为故纸堆里挖金矿的考据学活动，而非科学研究活动了。前面的文章已经说过，历史文献很难作为药物安全性和有效性的证据，这是古今中外所有传统医学的共同现象，普世价值。因此不能靠历史案例作为安全性有效性证据，而必须经过现代医学的检验。这进一步导致假药劣药泛滥。而假药泛滥这种现象是由于传统医学的体系造成的，无法通过现有监管措施进行改善。因此我们现在采取不管，或者少管的态度来对待传统药物，对传统和现代双重标准并行不悖。
龙胆泻肝丸事件说明什么
但是这不但是监管制度的问题，更重要的原因就是在传统医学体系之内，无法对药效进行分析，导致无法对有效成分进行分离，也无法对有毒成分进行监控。最典型的例中就是“龙胆泻肝丸事件”。
同仁堂的龙胆泻肝丸在包装盒上明确标注为OTC的非处方药（图片来自网络）
1990年到1993年，比利时一些患者使用中药减肥药物之后出现肾功能损害，直至肾功能衰竭。经研究认为是减肥药中的马兜铃酸引起的肾功能损害，因而被称为“中草药肾病”。之后比，英，法，美，日等发达国家陆续禁用含有马兜铃酸的中草药（龙胆泻肝丸事件始末请见文末链接）。在传统医学最为发达的台湾，龙胆泻肝丸一样引起巨大争议。
为治疗自己的肝胆湿热症，持有中医证书的王韵凯长期服用中成药龙胆泻肝汤。直到2002年的一天，正值壮年的他扑通一声晕倒在地，被家人送去急救之后，确诊患有尿毒症。
在这种王韵凯曾长期服用的药物中，检测人员发现了一种叫做马兜铃酸的物质。它会导致肾脏纤维化，并增加肾脏癌和膀胱癌的风险。
一怒之下，王韵凯将药商台湾科达制药公司告上法庭。今年6月1日，台湾最高法院做出判决，认定药商标示不清，须赔偿王韵凯1500多万元新台币(约合人民币320万元)医疗费及惩罚金，创下台湾药物伤害赔偿金额的最高纪录。
由于广泛使用龙胆泻肝丸和类似马兜铃酸药物，台湾始终是肾衰（end stage renal disease，ESRD）最高的地区之一。研究表明，与其他国家主要由于糖尿病引起的肾病不同，台湾的肾衰患者中，只有不到一半的患者伴有糖尿病，而高肾衰率主要原因之一就是马兜铃酸中草药的广泛使用。
台湾的一些研究明确指出非处方中药是ESRD（肾衰）的主要危险因素
在国内，同样是中医自己，长期使用龙胆泻肝丸引起肾功能损害，只是多年以来由于传统医学特点，始终没有发现。
北京崇文中医院的一位老中医，出身中医世家，因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症，经过与彭立人主任（北京朝阳医院肾内科主任）交谈后，他才恍然大悟。据他回忆，行医的爷爷经常开出龙胆泻肝丸，供自己和家人“上火”时服用。最后，他的爷爷，及同样行医、也有服用龙胆泻肝丸习惯的父亲均死于尿毒症。
据估计，国内超过10万人因此受害，是反应停事件受害者人数的10倍以上。然而有些中医医生明知中药的危险，还开药开得心安理得，振振有词，还全面反击龙胆泻肝丸致肾衰。中国中医研究院中医基础研究所陆广莘教授认为，“药之害在医不在药。中药所谓的药害是由于中药西用的结果。陆广莘认为，龙胆泻肝丸事件最早是因为外国人不懂中医药，乱用中药造成的，在国内则是一些西医未按中医理论、辨病使用造成的，不能怪罪中药。”可是同仁堂的龙胆泻肝丸是白底红字写的OTC的免处方药。就是说老百姓可以随便购买，自行使用的，根本无需医生处方。
百度上是这么介绍陆广莘的：
中国中医科学院主任医师，1948年10月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届国医大师称号获得者。
因此陆广莘是正经八百的国医大师，中医专家，他认为：
《中国药典》对所有中药饮片，都作了严格的用量限定，规定木通和广防己日用量分别为3～6g和4.5～9g。而国外有些药物的配方用量超过《中国药典》规定的50倍。“问题出在用法、用量上！”陆广莘说。
不过生产企业在患者索赔的时候，可不认同大师的说法：
同仁堂認為自己不該是起訴的主體，因為“在龍膽瀉肝丸事件上為消費者盡到了法定的責任和義務”，他們生產的龍膽瀉肝丸是嚴格按照《中華人民共和國藥典》配方的。
木通和关木通只是名称相似，外观相近，然而并非同一科植物，仅凭外观很容易混淆。（图片来自网络）
不知道患者该信大师和企业该谁的。事实上，中国药典规定的是关木通可以入药，而关木通含马兜铃酸。陆广莘说的木通倒是安全的，并不含马兜铃酸。在龙胆泻肝丸事件之后，就在中医界全面反击前一天，国家中医药管理局取消了关木通的标准，而改用了木通，因此现在的龙胆泻肝丸的成分表已经全部改标注为木通了。“规定木通和广防己日用量分别为3～6g和4.5～9g”其实在反击前一天才建立，历史上木通和关木通一直是通用的。死了这么多老中医，国医大师，都搞不清木通和关木通，还怪外国人不懂中医，反正都是别人错了，中医绝对不能错。看看反应停事件和龙胆泻肝丸事件的结局，就知道传统医药和现代医学的差别，老中医和现代医生的差别了。国家的医药管理局的责任是保护患者，规范市场，不是为了促进传统医学的发展，而以国民健康为代价。
保密配方说明什么
说到有效成分，不得不提到某些所谓的国家保密配方。
国家保密配方可以分为三个等级：
第一个等级为国家绝密级的配方，也叫国家中药绝密品种，保密期限为永久，目前只有两个，分别是云南白药和漳州片仔癀。
第二个等级为国家级保密配方，也叫中药保密品种，当前仅有五个，分别为：北京同仁堂的安宫牛黄丸、广州奇星药业的华佗再造丸、杭州雷允上的六神丸、上海和黄药业的麝香保心丸、山西广誉远国药的龟龄集，这五个仅次于云南白药和漳州片仔癀，保密期限为长期。
第三个是中药保护品种，一级的保护期限为三十年、二十年、十年不等，二级的保护期限为七年。
这七个药，是所谓的保密配方。然而，全世界药物都只有专利保护，而没有保密配方。原因非常简单，就是药物事关人命，如果配方保密，国家就等于放弃了监管审核的权力，正如前面的说明，药物的质量，安全，就全部依赖企业的自身监管。先不说企业责任和道德等等，即使企业能力，也是无法对药物实现全流程质量监管的。比如说购买的原料药，如果企业不知道有效成分，也同样无法对质量进行检查。即使是自己的产品，不知道有效成分，也不可能进行现代化的精确管理。更遑论一家企业，能否对几千几万家医院，诊所进行教育，对使用效果进行反馈分析和改进了。只有国家机构才有这样的能力。因此，所谓保密配方，如果不对国家监管机构保密，那无非是个商业噱头；如果对国家监管机构保密，那么国家机构事实上就放弃了监管的权力和责任。二者必居其一。这也就是为什么在其他国家，你可以申请药物专利，却没有药物保密配方。可乐是饮料，并非药物，因此可以有保密配方，而药物不可以保密。即使作为饮料，如果含有药物成分也不可以作为饮料而规避政府监管，比如红曲。
北京同仁堂的安宫牛黄丸是中医的妇科圣药
事实上，安宫牛黄丸的配方网上随处可见，维基百科上列出其配方。
牛黄（20%）、犀角（20%）、郁金（15%）、麝香（5%）、黄连、珍珠，并辅以黄芩、栀子、冰片、朱砂、雄黄。以上诸药，研极细末，并以蜂蜜（占总重量15%）炼之成丸，以金箔为衣，外以白蜡保护。每次服一丸，1-3歳小儿服1/4丸。脉虚者，用人参汤送下；脉实者，用银花薄荷汤送下。
成分里的犀牛角，据说1990年代初及以前出产的安宫牛黄丸使用的仍然是犀牛角。后来由于保护野生动物的原因而被禁用，所以已经改用水牛角浓缩粉代替。（现在又改回来了，犀牛又要遭殃了。）
安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》，本就是传统配方，并无密可保，其中朱砂含重金属汞，是硫化汞的天然矿石，而雄黄主要成分是四硫化四砷。我们一边担心食物的重金属污染，一边大嚼重金属中药，双重标准再次并行不悖。
华佗再造丸也没好到哪里去。人民网披露华佗再造丸的主要成分包括：川芎、当归、红花、天南星、马钱子、冰片等成分组成。其中的马钱子在维基百科是这么介绍的：
马钱子（学名：Strychnos nuxvomica）也称番木鳖，苦实把豆儿，火失刻把都，苦实，马前，牛眼，大方八，马钱树，属于马钱科马钱属的一种。产于南亚和东南亚等地，喜热带湿润性气候，怕霜冻。模式标本采自斯里兰卡科伦坡。种子有毒，主要含有马钱子碱(又名番木鳖碱)等多种生物碱。中医学上以种子泡制后入药，有通络散结，消肿止痛之效。西医学上用种子提取物，作中枢神经兴奋剂[1]。
马钱子服用过量会导致马钱子碱（strychnine）中毒，引起全身伸肌与缩肌同时极度收缩，从而剧烈抽搐，出现强直性惊厥，不立即抢救很快就会严重佝偻而死。
传说中，李后主死时蜷缩成一团，所以怀疑是遭牵机药毒死，而牵机药即是由马钱子所制。
马钱子不但在中药中广泛使用，由于在印度和东南亚等地广泛分布，在印度的阿育佛陀医学中和其他地区都有应用。除了中印拿来入药之外，多数其他地区主要用来诱杀野狗，狐狸，老鼠等等野生动物（其实就是耗子药）。人类主要中毒途径是在使用过程中皮肤接触而引起中毒，皮肤接触即可中毒，口服的危险性好像没有专门研究。CDC还因此有专门的一个网页介绍马钱子，警告国民其毒性。这些保密配方之下到底藏了些什么神奇力量，请读者自行领会吧。
有毒成分说明什么
有效成分是现代医学最重要的概念之一，我们因此不但可以提高药物剂量，进行质量监管，同时我们还可以因此发现其他药物。比如说前面
《幸存者谬误》一文中，我们提到奎宁发现可以治疗疟疾之后，由于发现了有效成分，因此可以提纯并且进行优化，使其副作用更小，而疗效更强。最终经过优化的氯喹成为目前治疗疟疾的一线首选药物。同样，有效成分使我们可以减少甚至避免有毒成分。由于传统药物的成分非常复杂，又难以鉴别有效成分，导致无法剔除有害成分，因此大大增加其毒副作用。在发现广防已，关木通含有马兜铃酸之后，马兜铃科的其他植物也发现含有马兜铃酸，包括：马兜铃、细辛、青木香、广防己、关木通、寻骨风、天仙藤和朱砂莲等马兜铃科植物中。因此知道有效成分之外，知道有毒成分一样重要。这样我们就可以排斥关木通，广防已，青木香之外的其他有毒植物入药。这其中细辛和寻骨风都是常用中药成分，都应尽量避免接触。虽然历史上有“细辛不过钱”的记载，但是由于不知道其有毒成分，就无法知道哪些其他植物是否有毒，是否有同样的毒性。
这些中成药都含有马兜铃科植物成分（图片来源于新浪）
传统医学由于缺少植物分类学的支持，事实上，在历史上始终以形态相近的植物互相通用。比如说在青蒿素事实上并不存在于中药常用的青蒿中，而是从与青蒿同属的臭蒿中发现的。这个错误其实跟关木通和木通是一样的，中国古代缺少植物分类学，其实并不能区分不同品种，不同种属的植物。在实践上就是形态相似的植物互相通用，导致记载和使用都异常混乱。这种现象也从另一个侧面说明，其实传统医学几千年来无法对不同植物的有效性进行鉴别，更无法作长期慢性毒性追踪。因此在事实上，除了极少数个例之外，跟放血疗法一样，跟顺势疗法一样，跟啤酒治坏血病一样，几乎所有传统药物都是无效的。
西方世界的传统医学已经被抛弃，东方世界的传统医学被抛弃的日子还会远吗？
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