Wednesday, September 16, 2020

传统医学之殇 二 幸存者谬误

 

牛顿说:“如果我看得更远,那是因为我站在巨人的肩膀上。”(牛顿的原话是:“If I have seen further it is by standing on the shoulders of Giants”。)站在巨人的肩膀上,而非匍匐在巨人的脚下,这是所有发现者的共同手段。在物理学是这样,在化学,数学,生物学等等的自然科学中都是这样,传统医学作为自然科学的一部分,也是这样。因此在前人学识的基础上取得突破和发展是一门学科前进的唯一途径,相反,崇拜祖先,把祖先的著作奉为圭臬,不容质疑,是不可能取得进步的。


贫穷的医学

在世界各国的历史上都产生过自己的传统医学,比如印度的阿育吠陀(Ayurveda)和悉达医学(Siddha medicine),流行于南亚穆斯林地区和中亚地区的波斯-阿拉伯传统医学尤那尼医学(Yunani medicine),伊朗传统医学,穆斯林医学,韩医学,南非的穆替医学(Muti),传统非洲医学(traditional African medicine),等等,当然也包括中医。当这些传统医学在自己的文化环境之外被应用的时候,一般称为替代医学。美国国立健康研究院(NIH)下有专门的国立补充和整合医学中心(National Center for Complimentary and Integrative Health,简称NCCIH)。NCCIH把补充医学定义为在现代医学治疗的基础上同时接受的其他医学治疗,替代医学定义为以其他医学代替现代医学的治疗,而整合医学即把传统医学和现代医学相结合的手段。由于美国是个移民国家,全世界各国移民也把自己的传统医学带入了美国。因此美国在现代医学之外,还有大量的传统医学市场。由于美国医疗保险多数情况下无法报销CAM的开销,因此2007年美国全国的补充和替代医学(CAM)总开销大概340亿美元($34 billions)基本全部是患者自掏腰包,而同期美国全国的总医疗开销大概22000亿美元($2.2 trillions)。CAM在美国总体大概占1.5%的市场份额,占美国全部患者自费部分的11%。到2012年,美国医疗总开销增加到28000亿美元($2.82 trillions),而同期全部CAM总开销却萎缩到300亿美元($30.2 billions),在医疗总开销下降到1%,在自费份额中占比下降到9.2%。在这1-2%的占比中包括天然产品(除维生素和矿物质之外的各种补品,比如鱼油,褪黑素等等),身心训练(比如脊骨神经医学chiropractics、整骨疗法osteopathic manipulation、瑜伽,冥想meditation,按摩等等)。在NCCIH的网站上,包括20类不同的CAM治疗,而传统中医包括针灸占比简直微乎其微,2007年在使用人数上不能排入前10名。

在日本,厚生省只批准了148个汉方提取配方药,241个原料药和5个粗制药。其中提取配方占日本汉方95%的市场。这些处方药物加起来,一共占日本处方药物总开销的1.4%。从90年代开始,韩国的传统韩医在医疗总市场大概占比5%,一直没有明显变化。

总的来说,全世界各国都有自己传统医学,越是发达国家,传统医学占比越低,越是贫穷国家传统医学占比越高。在中国,在强力推动下,随着经济的蓬勃发展,国内的中医类医疗机构总收入占比从8%逐渐上升到10%。在东南亚等不发达地区,传统医学甚至占比到80%以上。在缺医少药的非洲,人类文明的摇篮,今天仍然以当地传统医药为主,配合的就是极高的流行病大面积传播,基本卫生条件无法满足,人均寿命无法增长。在维基百科上列出几百不同的传统医学,到了现代以来,各个民族和国家都不断尝试进行传统医学进行现代化,特别是,传统医学的思想方法,分析方法,逻辑方法,理论体系,然而无一成功。几乎所有经验性药物都被证明没有任何疗效。传统医学能够继续生存的核心原因是经济,经济越发展,现代医疗资源越丰富,传统医学的市场就越小。所谓中医、针灸走向世界的唯一原因是中国人走向了世界。当然,确实在历史上有几个传统药物经现代医学检验证实确实有效,经过分析,提纯,临床检验等等,成为现代医学的一部分。


传统医学的现代化困境



氯喹目前仍然是治疗疟疾的一线药物


传统药物中最成功的几个药物比如说金鸡纳霜(奎宁,Quinine)于疟疾的治疗是最典型的例子。传说一个印第安人发烧,在亚马逊丛林里面迷路,发现一潭水,喝了之后觉得很苦,他才发现这水可能被周围的金鸡纳树污染了,他以为自己要死了,没想到很快就退烧了。他把自己的经历告诉了跟周围村民,村民们因此用金鸡纳树的树皮来退烧。在欧洲的传说是1638年当时秘鲁总督的夫人金琼染上疟疾,由统治安地斯地区的西班牙省长带来了一些金鸡纳树树皮磨成的粉。据当地的原住民告诉省长,这种树皮可以退烧,结果真的有效。后来女伯爵把这帖药带回故乡西班牙,当时疟疾在欧洲大陆肆虐,这种树皮粉就成为欧洲人首次能有效治疗疟疾的药品。虽然传说各不相同,但是基本都是传说,后来也没有证据证明确有其事。1820年之前,金鸡纳霜主要的使用方法是把金鸡纳树的树皮烤干,磨成粉,然后混入液体,一般是酒,然后口服。1820年,金鸡纳霜被Pierre Joseph Pelletier和Joseph Caventou从树皮中提取出来,并被命名为奎宁。后来的实验证明奎宁和各类金鸡纳生物碱都有抗疟作用。从1866年到1868年,3600人的临床试验证明四种主要的金鸡纳生物碱都同样有效,控制疟疾发烧的有效率超过98%。奎宁因此成为主要的疟疾治疗药物,直到1920年,合成了更加有效的氯喹(chloroquine)。从此以后,氯喹成为疟疾治疗的最有效药物,直到今天氯喹仍然是抗疟一线药物。从中可以看出,现代医学并不排斥传统医学,现代医学摒弃了传统医学理论和思想体系,把经过检验确实有效的留下来,发展起来。但是这样的例子屈指可数。另外一个也是抗疟药,青蒿素。国人都非常熟悉,就不详细分析了。如按照传统医学的理论,需要辨证施治,复方治疗。青蒿素同样证明,所谓的辨证并无价值,所谓的复方有弊无益。




幸存者谬误

事实上,虽然世界各国都有传统医学,从动物开始就有传统医学,然而金鸡纳霜这样的例子并不多见,传统医学对现代医学的贡献非常有限。很多传统医学的信奉者最主要的依据不是历史,也非传统,更非科学,而是个人经历。最常见的描述是我、我的亲戚、我的朋友、我的同学、我的邻居等等生病就是传统医学治好的。这样的思维方式并非罕见,而几乎是绝大多数今天传统医学信奉者的主要依据。但是这个思路完全是“幸存者谬误”的错觉。历史上,西方国家曾经非常流行放血疗法,统治西方近两千年。知乎上有一个西方放血疗法历史的介绍,有兴趣者可以在文章最后找到链接。其中有个例子:“。。。10年之后,苏格兰军医亚历山大.汉密尔顿(Alexander Hamilton)开始认真研究放血疗法,他采取的手段是临床观察,他把366名患病的士兵平均分成3组,3组的病人所患疾病的严重程度类似,所接受的治疗也一样,唯一不同就是两组病人不放血,一组病人接受传统的放血疗法,结果是不放血的两组分别有2和4个病人死亡,而接受放血疗法的组竟然死了35人。”。简单算算,366人平均分三组,每组122人。放血组死亡35人,也就是存活了87人。而这87人显然都是放血疗法的幸存者,而非被救助者。这87人,加上他们的亲戚,朋友,邻居,同事等等,都可以指天发誓,放血疗法治好了他们的病,因之确信放血疗法的神奇效果,而他们并没有撒谎,也绝非骗子,但是他们的逻辑方法错了,因而得出了错误的结论。这就是著名的“幸存者谬误”。

维基百科上是这样解释幸存者谬误的:
“其逻辑谬误表现为过分关注于目前人或物“幸存了某些经历”然而往往忽略了不在视界内或无法幸存这些事件的人或物。其谬论形式为:幸存过程B的个体A有特性C,因此任何个体幸存过程B需要有特性C。有特性C但无法幸存过程B的个体被忽略不加以讨论。。。这种偏差可以导致各种错误结论。”
这样的例子还有很多,比如说坏血病曾经是世界航海史上最主要的疾病,甚至在18世纪的七年战争中,英国皇家海军死于坏血病的海员远远超过死于战斗的人员。为了治疗坏血病,人们发现了各种各样的疗法,包括硫酸,薏米水,麦芽汁,啤酒等等。每一种治疗之下都有幸存者,他们的幸存者都可以信誓旦旦的保证是硫酸水,或者啤酒治好了自己的坏血病。直到十八世纪末期,经过对比研究,人们才终于发现,柠檬汁才是真正预防坏血病的良药。之后柠檬汁迅速成为世界各国航海的基本要求,柠檬也成为海洋霸权的战略物资。

幸存者谬误的经典案例。图片来自Wikipedia

一个人生病,吃了某些平时不吃的东西,然后病愈,因此推论这个东西治好了他的病,就是典型的幸存者谬误。维基百科上给出了一个经典的幸存者谬误案例:
1941年,第二次世界大战期间,美国哥伦比亚大学统计学亚伯拉罕·沃德教授接受美国海军要求,运用他在统计方面的专业知识给出关于《飞机应该如何加强防护,才能降低被炮火击落的几率》的建议。沃德教授针对盟军的轰炸机遭受攻击后的相关数据,进行分析和研究后发现:机翼是整个飞机中最容易遭受攻击的位置,但是机尾则是最少被攻击的位置。因此沃德教授给出的结论是“我们应该强化机尾的防护”,但是美国海军指挥官认为“应该加强机翼的防护,因为这是最容易被击中的位置”。
沃德教授提出以下加强机身防护的建议:
  • 本次统计的样本,仅包含没有因敌火射击而坠毁并安全返航的轰炸机。 
  • 沃德教授假设所有中弹的弹著点应该会平均分布在机身各处,而能安全返航的轰炸机机身中弹数量较多的区域,是即使被击中也比较不会导致坠机机的部位。
  • 机翼被击中很多次的轰炸机,大多数仍然能够安全返航。
  • 机尾弹孔较少的原因并非真的不容易中弹,而是一旦中弹,其安全返航并生还的可能性就微乎其微。

军方最终采取了教授提出的增加机尾防护的建议,后来证实该决策是完全正确的。这项研究对当时仍在发展初期的作业研究领域具有深远的影响。
按照幸存者谬误的逻辑,可以说现代医学已经攻克了所有疾病。因为事实上,经过现代医学的治疗,任何疾病都有幸存者,即使人们闻之色变的癌症,在现代医学治疗之下,有些种类的癌症治愈率超过80%。即使最闻之色变的胰腺癌,在发现之后5年,仍有7%的存活率。也就是说,按照幸存者逻辑,这些存活的患者就可以声称现代医学治愈了胰腺癌。而这个逻辑的错误在于,第一忽视了生病之后的其他因素,包括人体强大的自愈代偿能力,其他日常因素,心理因素,未知的疾病因素等等。第二对无效病例视而不见,因为活下来的才有可能会去宣传其治疗效果,这种人择原理严重夸大了无效治疗的价值。历史告诉我们,简单的归纳总结经验,人类总是得出错误结论。不但在医学领域是这样,在其他科学学领域也是这样。



经验,经验主义和经验科学

五脏六腑生克关系

我们总是把传统医学说成经验科学,好像经验也是科学的一种。但是经验科学是文字误导产生的概念错误。百度是这么定义经验的:“从生活中多次实践中得到的知识或技能”。而维基百科是这么定义的:“是体验或观察某一事或某一事件后所获得的心得并应用于后续作业。”也就是说,经验是人类的生活经历通过感官在头脑中的直接反应。在英语中,经验即experience,是跟逻辑主义相对应的。但是经验主义,在英文中叫做empiricism,韦伯字典上定义为“the practice of relying on observation and experiment especially in the natural sciences”,意即在自然科学中依赖观察和试验的行为。因此在英文中经验实际上包括experience和experiment。英文中的经验主义一词实际上是现代实证主义的起源,与其对应的是推衍论。在西方哲学中早就抛弃了仅仅依赖观察(experience)来发展自然科学的逻辑体系,甚至没有对应的词汇,把生活观察作为证据,拒绝试验验证的研究方式只有在一些非常原始的知识体系中得以保存。这其中的主要代表就是传统医学。

因此并不存在所谓的“经验科学”这种名词,至少在中文语境中的经验无法跟科学并列,就好像不存在万里无云的天空飘着朵朵白云,也不存在一匹黑色的白马一样。传统医学如果拒绝现代循证医学的检验,就不可能成为科学,只能是中文的“经验”。而从经验抽象出的全世界所有传统医学理论无一例外,全部失败了,一个成功的例子都没有。中医并不特殊,并不存在特殊。也许有人会说解剖学存在了上千年,难道不是现代医学的基础吗?是的,西方在很早就开始研究解剖,然而仅仅作为对事实的记录,却无法跟当时的医学理论联系起来成为支持医学发展的统一动力。

在中国,由于祖先崇拜和尸体崇拜的文化传统,解剖学始终停留在原始的脏腑解剖阶段。在中医看来心、肝、脾、肺、肾为五脏,胃、胆、三焦、膀胱、大肠、小肠为六腑,其实就是早期的解剖把实体器官定义为脏,空腔器官定义为腑,而三焦根本没有任何器官可以对应。战国之后,尸体崇拜日趋严重,导致解剖学研究完全中断,只能从前人零散的解剖学基础上附会各种功能,编造整个中医理论体系。把五脏对应于五行,本身毫无依据。中医认为脾为肺之母,脾生肺,脾运化水谷之精气可以益肺。科学的理论必须产生可以检测的预言。现代医学已经证明脾是外周淋巴器官,是免疫细胞发育成熟的重要场所。但是由于外伤等,导致脾脏切除并不罕见。脾脏切除之后患者都可以正常生活,并不影响肺功能。脾克肾,脾切除之后肾功能也没有异常强大。《医宗必读·痰饮》中说:“按痰之为病,十常六七,而内经叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云‘脾为生痰之源’”。脾为生痰之源,但是脾切除后感冒咳嗽一样产生痰。五脏之间的关系是古人根据阴影五行穿凿附会而建立的,所谓的生克关系,并没有任何现实的证据。现代医学也同样可以大部分切除肝脏,部分切除肺,一侧肾切除,胃大部切除,胆囊切除,膀胱切除,大肠切除,除了心脏没法切除之外,几乎没有器官完全不能切除。所谓的生克关系完全是古人的臆测。

循证医学中,不同研究类型的等级


中国传统医学始终坚持拒绝现代科学的检验,全人类的所有的科学中都没有这样的先例。传统无需科学检验,然而自然科学,包括其中的生物学,医学,无一不需要现代科学的反复探讨。从阿基米德,到哥白尼,到伽利略,到牛顿,到达尔文,到爱因斯坦,任何理论都必须经过实践的检验,这是科学的必然手段。中医的检验采用案例法,有大量的医案书籍作为依据。然而案例法甚至不是简单的归纳法,因为中医医案中忽略了大量的无效治疗,只能采用治疗->好转->有效这种错误的推理逻辑,这就是幸存者谬误。因此中医的所谓有效性,是直觉有效,而非客观评判,在循着医学的证据强度上是非常弱的,格外需要现代科学方法的检验。现代医学采用随机双盲对照的方式进行临床有效性和安全性研究。把类似(包括年龄,性别,检测指标等等)的患者随机分成至少两组(随机),一组接受安慰剂(一般就是药物同样制剂,但是不加入有效成分)的治疗,一组接受药物治疗,患者甚至医生都不知道病人用的是安慰剂还是药物(双盲)。通过随机分组,剔除了年龄,生活习惯,包括饮食习惯,性别,等等的影响因素;通过双盲,剔除了心理因素等影响;通过对照剔除了患者自愈等因素的影响。得出的结果还要进行统计学分析,才能确定治疗本身对病情的改善到底有多大作用。传统医学以体系不同为借口始终拒绝现代科学的检验,因为从医生到监管,凡是学过传统医学的都知道,几乎所有的中医治疗都不可能通过随机双盲对照的现代医学检验,因为肯定通不过,因此寻找各种借口拒绝高等级检验,这就是中医的智慧。



部分资料来源即信息索引

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121651/

  • https://en.wikipedia.org/wiki/Standing_on_the_shoulders_of_giants

  • https://nccih.nih.gov/health/integrative-health

  • https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_forms_of_alternative_medicine

  • https://nccih.nih.gov/research/statistics/2007/camsurvey_fs1.htm

  • https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-expenditures.htm

  • https://nccih.nih.gov/news/camstats/costs/costdatafs.htm

  • https://nccih.nih.gov/research/statistics/NHIS/2012/cost

  • http://www.tsumura.co.jp/english/ir/business/07.html

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3114407/

  • http://m.askci.com/news/dxf/20170317/17083093652.shtml

  • https://36kr.com/p/5118343.html

  • http://www.pmlive.com/pharma_intelligence/country_report_the_healthcare_market_in_south_korea_404120

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4496497/

  • https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%80%96%E5%AD%98%E8%80%85%E5%81%8F%E5%B7%AE

  • https://en.wikipedia.org/wiki/Survivorship_bias


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