Wednesday, September 16, 2020

传统医学之殇 六 顺势疗法

传统医学作为历史存在的一部分,每个国家,每个民族,每个社会都存在这自己的一套传统医学,不论历史悠久的埃及,希腊,印度,中国,还是后来的英国,或者美国。

1776年7月4日,费城的大陆会议通过《独立宣言》,距今仅仅242年。而之前在1492年哥伦布发现新大陆,到独立宣言却有284年。美洲大陆发现的以来的500多年中,欧洲移民不断把自己的传统医学带入美国,成为美国传统医学的一部分。其中最典型的例子有两个,一个是放血疗法,一个是顺势疗法。


历史悠久的放血疗法

(放血疗法有超过3000年的历史,图片来自27)

放血疗法历史悠久,远在古埃及时代,公元前1550年左右的埃及艾伯斯莎草纸卷(Ebers Papyrus)就已经记载了放血疗法(1)。到希波克拉底时代已经是常用医学治疗手段(2),其主要理论依据就是“四体液说”(3)。黑胆汁,黄胆汁,粘液和血液的不同组合导致人体的不同体质。这四种体液的平衡保持了人体健康。生病就是这四种体液失衡的结果。因此在血液质过多的情况下,放血疗法就成为主要的治疗手段。虽然希波克拉底本人对放血疗法记载不多,但是此后,放血疗法逐渐成为西方传统医学最重要的手段之一。放血主要通过水蛭或者外科切开血管进行。放血疗法被用来治疗几乎所有的疾病,统治西方超过两千年。放血疗法最著名的历史事件是美国的开国总统乔治华盛顿之死。

华盛顿之死

(美国开国总统死于放血疗法,图片来自27)

华盛顿是放血疗法的忠实信徒,1799年12月13日,他在寒冷的雨夜骑马回家,第二天早上出现咳嗽,呼吸困难,流鼻涕等症状。他的妻子非常担心,因此立刻召集三位名医来官邸为华盛顿诊治。早上6点,华盛顿开始发烧,医生开始为他放血,到七点半,放血12-14oz(350-400ml)(一般国内一次献血是200ml,很多国家可以采血400ml)(5)。医生之后还给他喂了黄油等,差点儿呛死华盛顿。到9点钟,由于华盛顿的嗓子红肿继续恶化,医生以斑蝥素进行治疗。这个药物是西方四体液学说中的以毒攻毒(counter irratation)的重要药物。斑蝥素是一种昆虫毒素,能够刺激黏膜产生的水泡,理论上产生水泡可以排出体液,让红肿的黏膜消肿。到9点半,再次放血18oz(约530ml),到11点第三次放血18oz。这时候华盛顿感觉不错,起床溜达了一会儿,但是躺下之后仍然呼吸困难。因此医生再次放血32oz,这次放血接近一升。到下午5点,华盛顿的吞咽困难有所缓解,可是呼吸困难改善不明显。到晚上8点,医生再次在华盛顿手脚各处使用斑蝥素。到晚上10点,华盛顿嘟囔着说了最后几句话,之后医生发现华盛顿脉搏停止跳动。在华盛顿感冒发烧的这一天当中,共被放血350ml+500ml+500ml+1000ml=2350ml 以上。正常成年人血容量大致是5升,2350ml差不多是华盛顿总血量的一半。加上发烧让血管扩张,多次使用斑蝥素,必然导致血压降低,死于失血性休克。华盛顿为了感冒而死,也是蛮有献身精神的。这是1799年,19世纪,放血疗法使用得越来越少,但是始终没有消失。直到1923年得医学教科书中,仍然推荐放血疗法(6)。今天,在现代医学中,这个疗法已经被证明无效,而且有害健康,只在非常特殊得情况下使用。献血一般都限制在健康成人,不超过400ml的情况下,每月不能超过一次。但是还有一些替代医学继续使用这一治疗,包括印度的阿育佛陀医学,阿拉伯的尤那尼医学,以及中医(7)。按照中医自己的说法,中医放血很少,因此非常安全,跟西方传统医学完全不同,大家可以放心使用。

顺势疗法建立

(赫尼曼医生创立了顺势疗法,图片来自27)

顺势疗法是西方的另一传统。1796年(华盛顿死前三年),德国的山姆·赫尼曼(Samuel Hahnemann)创立了顺势疗法。其核心理论基础是两条原则:“同样的制剂治疗同类疾病”(like cures like)和震荡稀释强化效果。同类相治的意思是一种物质如果能在健康人身上产生的什么样的症状,就能在患者身上治愈相同症状。比如说赫尼曼医生发现,自己服用少量金鸡纳霜之后会有发烧,类似于疟疾症状,因此推广到所有疾病都是这样。其具体的发展史在维基百科有详细解说(8,9)。顺势疗法的稀释强化原则认为反复稀释可以提高效力,把所谓有效物质反复用水或者酒精稀释:

顺势疗法普遍使用“三级指数强度”。 赫尼曼发明出“百分位等级”或称“C 等级”,每个等级单位代表将某物质稀释一百倍。(另外亦有以小数为单为的强度指数(以“X”或“D”指示),疗剂以十倍为单位被稀释)。2C等级代表某物质先被稀释一百倍,然后将稀释溶液稀释再稀释一百倍,得出稀释一万倍的溶液。6C等级即重复此过程六次,得出稀释度为100^−6=10^−12(一万亿分之一,或 1/1,000,000,000,000)。更高的等级亦按照此方法行。于顺势疗法中,溶液愈稀释其强度愈高,物质愈稀释其作为疗剂的效用愈大。最终溶液经常被稀释到与溶剂(纯水,糖水或酒精)无分别的程度 (9)。

因此患者花钱买到的,除了所谓物质“隐秘、幽灵般的力量”之外,就是白水或者一小瓶酒精。除非不幸的发生某些污染,顺势疗法的所谓药物非常安全。

(顺势疗法的经典著作,图片来自27)

那么顺势疗法是否有效呢?赫尼曼医生搜集出版了大量案例,以证明其有效性,然后著书立说。其一生出版了十来本书籍,其中《Materia medica pura》一书分6卷出版,收录了大量赫尼曼的有效案例。其中4卷收录于美国医学图书馆,在网上可以看到其电子版。跟传统医学典籍一样,直到今天,这些书籍仍然是顺势疗法医生的主要资料(10)。

顺势疗法进入美国

(Hans Burch Gram开创了美国顺势医学,图片来自27)

1787年,Hans Burch Gram在美国波士顿诞生,1816年在哥本哈根获得外科学位。1823年到1824年,Gram跟随丹麦最著名的顺势疗法医生Lund学习顺势治疗,Lund是顺势疗法鼻祖赫尼曼的学生。1825年回到美国纽约定居,并且翻译了赫尼曼的一些作品,做成小册子发表,可惜无人问津。第二年,Gram终于结识了纽约的医生Robert Folger,开始为Folger的几个患者治病,这成为美国最早的几个顺势疗法患者。之后folger医生离开了纽约,而Gram逐渐结识了更多医生。直到此时,顺势医学还没能在美国掀起任何波澜。

(1832年纽约爆发霍乱,图片来自27)

很快到了1832年,在纽约爆发了霍乱。霍乱的主要症状就是严重腹泻,进而脱水,甚至死亡。而当时的主流治疗方法就是放血疗法,无疑将进一步加重病情甚至直接导致死亡,最终25万人的纽约有3500多人死于霍乱(11)。而顺势疗法由于不放血,仅仅喝些没有任何东西的水,反而事实上起到了补充水分,减轻病情的作用,因此一战成名,把一些医生成功转化为顺势医学的支持者,纽约也一举成为美国的顺势医疗中心(12)。当然,放血疗法并未销声匿迹,传统和信仰的力量多么强大。此后顺势疗法在美国的德国移民中广泛流传,1835年第一所顺势疗法医学院在宾夕法尼亚州的Allentown成立,1844年美国顺势疗法学院(American Institute of Homeopathy, AIH)成立(26),之后的几十年中顺势疗法逐渐兴起,成为美国传统医疗的一个重要组成部分。

顺势疗法的衰落

之所以顺势疗法医学院能够成立,主要因为19世纪的美国,在医学领域还是一片混乱,各式医疗教育机构遍地都是,既没有必修课程,也不需要考试,只需要听一两个学期的讲座(17)。当时的哈佛大学医学院就是这样,在其历史介绍中说:

Medical education in the 18th century consisted of formal lectures for a semester or two, followed by an apprenticeship with a practicing physician. No academic preparation was required, no written exams were mandatory. Students did not pay tuition. Instead, they bought tickets to each lecture. Since teaching hospitals did not exist, clinical training requirements were minimal.

(1889年,约翰霍普金斯医院在美国马里兰州巴尔的摩市建立,图片来自27)

然而到了1889年,约翰霍普金斯医院正式成立,四年之后,约翰霍普金斯医学院成立。约翰霍普金斯医学院采用严格的入学审查,大大扩展的教学内容,以科学为教育依据,第一次把教学、科研与临床相结合,开启了一个全新的美国现代医学教育制度,全世界的医学教育从此展开了一个新纪元(18)。1910年,约翰霍普金斯大学毕业的Abraham Flexner医生发布了震撼医疗界的《The Flexner Report》。在Flexner的报告中,阐述了现代医学和其他传统医学竞争的现实,批判了各种替代医学的恶劣影响,提出以主流科学为依据的教育方针。这个报告很快通过卡内基基金会在华盛顿的办公室(Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching and its Carnegie Foundation Washington, D C Office)发布,几乎一夜之间导致美国大量替代医学机构关闭,现代科学才真正奠定了在医学中的统治地位,或者说,医学才真正成为科学,而不是巫术,迷信,奇迹,神灵,经验,传说的大杂烩。顺势疗法也随之走入低潮,顺势疗法医学家们也自然也对Flexner恨之入骨(13)。这一趋势直到70年代,美国反智主义兴起再次逐渐反转。

顺势疗法流行全世界

(顺势疗法在欧洲拥有一定市场,16)

今天美国仍然有大量顺势疗法的崇信者。2016年《美国公共健康杂志》发表了哈佛大学对于美国顺势疗法使用者的统计(14),研究发现:

Among US adults, 2.1% used homeopathy within the past 12 months. Respiratory and otorhinolaryngology complaints were most commonly treated (18.5%).

美国在2012年有2.1%的成年人在过去的12个月中使用了顺势疗法,患者主要集中在呼吸道和耳鼻喉科疾病。这个比例在西方国家中算比较低的,但是这个比例在2002年是1.7%,2007年是1.8%,而到2012年上升了15%。研究发现,使用顺势疗法的患者中,只有不到20%的人看过顺势医生,由于顺势药物在美国开放销售,反正理论上说就是溶剂,不含有效成分,FDA认为不会有什么安全问题,因此大家都倾向自己买药吃。与过去的结论一致的是使用顺势疗法的患者多数都更加倾向使用各种替代疗法,包括整骨疗法,身心锻炼,冥想,针灸等等。全世界的传统医学爱好者,其实都是同一拨人。研究还发现,使用顺势疗法的以相对教育程度较高的中年女性为主(15)。

顺势疗法在世界范围内也广受欢迎,2014年,全世界特别是西方国家都有大量患者使用顺势疗法(16)。在欧洲,德法奥等都有超过10%的成年人使用顺势疗法,在美国顺势疗法也同样主要流行于德语裔的移民当中。美国的2.1%在欧洲国家中算低的了。但是即使如此,仍然比英国高不少。英国在2014年只有1.3%的成人使用了顺势疗法,事实上,英国的顺势疗法处方量和次数从90年代以来都大幅下降。

西方科学机构广泛批评顺势疗法

由于顺势疗法在欧美国家的重要地位,医学界也不得不做出大量研究。过去的几十年中至少有几百个不同的临床试验试图验证其有效性。结果无一例外地失败了。

(NHMRC关于顺势疗法的政策性声明,19)

澳大利亚的国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)是澳大利亚政府针对医学研究而设立的主要资助机构,与美国的国立卫生研究院(NIH)一样,通过不同的资助方案和严格的研究申请同行评审程序来帮助促进和提高国家的医学研究能力。2015年NHMRC经过整合全世界多年的研究成果,其指定的顺势疗法工作组发布了关于顺势疗法的公告(19):

Based on the assessment of the evidence of effectiveness of homeopathy, NHMRC concludes that there are no health conditions for which there is reliable evidence that homeopathy is effective. Homeopathy should not be used to treat health conditions that are chronic, serious, or could become serious. People who choose homeopathy may put their health at risk if they reject or delay treatments for which there is good evidence for safety and effectiveness. People who are considering whether to use homeopathy should first get advice from a registered health practitioner.* Those who use homeopathy should tell their health practitioner and should keep taking any prescribed treatments.

就是说“NHMRC认为顺势疗法对任何医疗状况都是无效的”,并且建议“顺势疗法不应用于治疗任何慢性,严重,可能恶化的状况”。由于NHMRC的严肃性,美国国立健康研究所也同样采用这一主张(20)。研究甚至发现顺势疗法的副作用都跟安慰剂一样(24)。

(EASAC关于顺势疗法的声明,30)

欧洲学院科学咨询委员会(European Academies of Science Advisory Council,EASAC)是一个跨政府,涵盖欧盟成员国和挪威,瑞士科学院的科学咨询委员会,在其网站的介绍中说(28):

EASAC brings together the National Academies of Science of the EU Member States, Norway and Switzerland to provide independent science-based advice on important challenges for Europe.

也就是说,这是整个欧洲最官方,最权威的科学机构。2017年,EASAC发布了措辞严厉的声明(29):

there is no robust, reproducible evidence that homeopathic products are effective for any known diseases, even if there is sometimes a placebo effect. Moreover, homeopathy can actually be harmful: by delaying or deterring a patient from seeking appropriate, evidence-based, medical attention and by undermining patient and public confidence in scientific evidence.

这份声明认为,没有证据能够证明顺势疗法能够治疗任何疾病或者症状,即使在部分患者身上可能可以观察到安慰剂效应。声明核心就是顺势疗法缺乏有效性证据,不仅如此,使用顺势疗法可能延误患者接受经证据检验的有效治疗。在医学监管上,应建立标准化的,以知识为基础的框架,来评价医疗产品的有效性,安全性,质量保障,并且提供相应的医疗服务。欧洲科学机构对自己的传统医学毫不手软,甚至不肯嘴软。上文中甚至说,顺势疗法是有害的,包括降低患者和公众对科学证据的信心。传统医学损害的不仅仅是民众的身体健康,也同样损害民众的科学认知。

当然,跟其他传统医学的崇信者一样,顺势疗法的医生和患者们坚决不能接受对顺势疗法的这种评价,不能接受对顺势疗法无效的任何研究结果,顺势疗法界对此这个结论是非常非常不认同的。澳大利亚顺势疗法联合会就建立了专门网站,从NHMRC的顺势疗法委员会诚信到公告细节进行了全面批驳(21)。一些作者也在医学文献上试图为顺势疗法无效的结论进行辩护,主要观点包括:
  • 顺势疗法是把人作为一个整体来研究的个体化医疗。
  • 现代的临床研究方法是无效的。
  • 临床试验设计有缺陷,质量太低。
  • 双盲对照不该成为唯一的有效性评判标准。
  • 绝大多数研究违反顺势疗法的两个核心原则:同症相治,稀释强化(22,23)等等。
这些作者提出5点研究建议(22):
  • 顺势疗法不治病,治的是整体的个人。
  • 顺势疗法治疗初期有症状加重阶段,然后是症状转移阶段,不能用来做疗效评价。
  • 对于严重的慢性病,需要不断调整的系列药物治疗。
  • 慢性病患者对于治疗的反应时间不同,因此需要考虑不同的时间进行疗效评价。
  • 顺势疗法在慢性病早期效果较好,治未病,而非治已病。
这些原则事实上正是所有传统医学一致采用的跟现代医学作战的核心武器,与中医的辩驳毫无二致。

顺势疗法进入中国

(淘宝上到处都是顺势产品,图片截自淘宝网站)

既然跟国际接轨,顺势疗法一样在国内泛滥。比如说淘宝上就有数不清的顺势产品,充满了德国正品,美国老牌之类的药水。鉴于中医博采众长的传统,而且跟顺势疗法的基本观点非常契合,比如说整体观,个体化医疗,调整治疗,专治慢性病,疑难杂症等等,唯一的区别是顺势疗法测不出有效成分,中医搞不清有效成分,因此中医自然可以融合吸收顺势疗法。比如说广州康力(25)就专门卖中医顺势药物。根据顺势的强化稀释原理,从理论上实现了一朵灵芝花,幸福千万家的伟大梦想。

全世界所有国家,都有传统医学,西方国家对顺势疗法的基本政策就是:效果不论,验证安全,尊重传统,提倡科学,法不禁止,后果自负。就是说,作为对传统的尊重,法律并不禁止传统医学,传统医学继续以民间方式存在。只要没有明确的健康危害,无效治疗一般国家并不干预。作为国家机构,只提倡和支持以科学为内容,以证据为基础的现代医学。建立统一的,标准化的,以临床为标准的评价体系,为患者和民众提供医疗建议。这也应该是我们对传统医学的基本态度。


文献索引及信息来源:
(文章转自微信公众号,导致文献索引的数字无法一一对应)
  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Ebers_Papyrus
  2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521411013450#bib6
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Humorism
  4. https://www.pbs.org/newshour/health/dec-14-1799-excruciating-final-hours-president-george-washington
  5. https://baike.baidu.com/item/%E7%8C%AE%E8%A1%80%80%E9%87%8F&aqs=chrome..69i57.6324j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
  6. https://en.wikipedia.org/wiki/Bloodletting#cite_note-34. "Bloodletting". UCLALibrary: Biomedical Library History and Special Collections for the Sciences.January 12, 2012. Archived from the original on March 13, 2012.Retrieved January 5, 2012.
  7. http://jiankang.cntv.cn/2013/10/16/ARTI1381883900162504.shtml
  8. http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=62365
  9. http://www.jksb.com.cn/index.php?m=wap&a=show&catid=29&id=50647
  10. http://health.sohu.com/20131029/n389169473.shtml
  11. https://en.wikipedia.org/wiki/Homeopathy
  12. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%A1%BA%E5%8A%BF%E7%96%97%E6%B3%95
  13. https://collections.nlm.nih.gov/catalog/nlm:nlmuid-64310340R-mvset
  14. https://www.nytimes.com/2008/04/15/science/15chol.html
  15. http://www.wholehealthnow.com/bios/hans-burch-gram.html
  16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3543812/
  17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4816083/
  18. “We identified sex, age, and education as predictors of CAM utilization: More users were women, middle aged, and more educated. ”
  19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3307506/
  20. https://www.nightingale-collaboration.org/news.html
  21. https://hms.harvard.edu/about-hms/history-hms
  22. https://www.hopkinsmedicine.org/about/history/index.html
  23. https://nhmrc.gov.au/about-us/publications/homeopathy
  24. https://nccih.nih.gov/health/homeopathy
  25. http://www.nhmrchomeopathy.com/
  26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5304371/
  27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18564960
  28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27261996
  29. http://www.kang-li.com/
  30. https://homeopathyusa.org/about-aih-2/our-heritage-our-future.html
  31. https://www.minnpost.com/second-opinion/2012/12/bloodletting-back-future-beneficial-medical-treatment/
  32. https://www.pbs.org/newshour/show/bloodletting-blisters-solving-medical-mystery-george-washingtons-death
  33. http://www.kanmaniclinic.in/
  34. https://www.abebooks.co.uk/Materia-Medica-Pura-Vol-1-Hahnemann/8307476459/bd
  35. http://www.wholehealthnow.com/bios/hans-burch-gram.html
  36. https://mdhistoryonline.net/2018/06/02/h1/
  37. https://easac.eu/about-easac/
  38. http://www.interacademies.org/31837/Press-release-EASAC-statement-on-homeopathy
  39. https://easac.eu/fileadmin/PDF_s/reports_statements/EASAC_Homepathy_statement_web_final.pdf



传统医学之殇 五 有效成份

传统医学广受诟病的一个重要原因在于不知道其中的有效成分。然而支持者看来,知道有效成分有什么用呢?只要能治病就好了。那么今天就说说为什么要知道有效成分。


红曲之战说明什么


红曲广告充斥互联网。各种红曲提取物在各处销售。图片来自网络

前一段时间,有人给我介绍了一篇文章《红曲之战--到底是什么样的产品打败了美国FDA???》,让我反驳。这篇文章是说红曲有降低胆固醇的作用,其中还列举了某个日本研究证明红曲中的Monacolins具有降低胆固醇的效果。

但是美国国立卫生所(NIH)下替代医学研究中心的网站(替代医学中心相当于中国的中医研究院)上对此有详细说明,主要观点是:

1. 某些红曲中的Monacolin K跟降胆固醇药物洛伐他汀结构相似,因此具有一定降胆固醇效果,因此也引起同样的副作用。
2. 其他红曲品种几乎不含有Monacolin K,这些产品因此也没有任何证据证明对降低胆固醇有效。
3. 由于红曲产品从不标注Monacolin K含量,因此消费者包括患者和医生都无法确切知道产品中是否含有Monacolin K,或者到底含有多少。
4. FDA认为红曲中含有超过痕量的Monacolin K就是一种新药(不同于洛伐他汀),因此凡是含有超过痕量Monacolin K的产品都不能作为食品添加剂销售。
5. 有些产品中含有红曲毒素(citrinin)可能导致肾功能衰竭。

即使替代医学研究所在医学界广受诟病,也是不承认红曲的有效性的。


美国Costco网站销售的红曲提取物

这是一个典型的传统药物现代化的例子。在一个传统药物中发现了有效成分,以此为依据进行推广。然而,这也揭示了找到药物有效成分的重要性:事实上在美国销售的红曲产品不含有效成分,没有降胆固醇的效果。

如果我们不知道其有效成分,我们就无法分辨各种不同药物或者植物品种之间哪个有效,哪个无效。同样也就无法通过合成,提高产量,降低价格,满足市场所需。
  • 即使有效的品种,如果我们不知道有效成分,我们就无法对其进行起码的质量监控。药品生产企业就无法进行有效的质量管理,药检机关就无法确切分辨一个产品是否合格产品,药物是否缺斤少两,是否过量,是否非法添加其他成分,就无法避免养一只鳖就能全国卖鳖精的笑话,更无法避免广泛添加现代药物欺骗患者。
  • 不知道有效成分就无法分辨药厂是否以次充好,以假乱真。
  • 不知道有效成分,导致我们也无法追踪药物的副作用和药厂生产责任。非有效成分之外的成分在很大程度上可能引起副作用,在中药当中,我们甚至无法知道是有效成分为主还是引起副作用的有毒成分为主。
  • 如果不知道有效成分是Monacolin,那么我们也无法知道citrinin是有毒成分。即使产生污染,导致患者肾衰,我们也无法知道这个肾衰的副作用是治疗作用的一部分?还是红曲本身的一部分?还是产品原料的污染?还是厂家生产过程的污染?还是保存运输过程的污染?还是患者因为其他原因引起的肾衰。这就导致传统医药无法为产品质量承担法律责任,从本质上无法分辨事实和诈骗。

 

Costco销售的红曲产品的成分标签(图片来自Costco网站)


事实上也确实如此,市场上出售的红曲产品中并不含有Monacolin K。红曲既然含有Monacolin K,那么为什么不直接卖Monacolin K呢?因为提取成本较高,产量较低,更重要的是没有超越洛伐他汀的优越性。患者为什么要吃红曲,不吃洛伐他汀呢?


反应停事件说明什么

由于传统医学特有的不精确,模糊的特性,导致各种传统药物都有同样问题,特别是一堆各种东西煮在一起的汤药。就是传统药物无法进行质量监控,有效性监控,无法进行安全性分析。这导致大量患者的无效治疗之外,副作用无法追踪,无法找到原因,结果就是继续坑害更多患者和家庭。就是说,缺少有效成分的认定,导致第一事前无法预防,第二事后无法追责。

反应停事件是现代医学史上最重大的医疗事故(图片来自网络)


震惊世界医学界的“反应停事件”就是事后追责的典型案例。1953年,瑞士的ciba药厂,合成了沙利度胺。很快,被联邦德国的Chemie Grünenthal开发成为抑制妊娠反应的药物,即反应停。1957年10月,沙利度胺欧洲市场上市。很快风靡世界,成为“孕妇的理想药物”。仅仅1959年,德国就有超过一百万孕妇服用反应停。然而到1959年底就开始出现肢体发育缺陷的“海豹儿”,到1960年,整个欧洲都开始大量出现海豹儿。到1961年,人们已经发现海豹肢跟反应停有关,因此到11月,反应停在德国被全部收回。之后在全世界都被撤回和禁售,从反应停上市,到被全世界撤回,前后仅仅四年。反应停事件是现代医学史上具有里程碑意义的医疗事件。在此之后,各国医疗机构都因此修改了医疗监管程序,临床人体实验,安全性试验,对高敏感人群(包括儿童,孕妇,有各种其他疾病等等)的适用范围都成为现代临床医学有效性和安全性最重要的监管程序。60年来,在这套程序的保护之下,再也没有类似的现代药物安全事故发生。

弗朗西斯·凯尔西被肯尼迪总统授予给予联邦雇员的最高荣誉优异联邦公民服务总统奖。(图片来自丁香园)

这个药物尽管曾经在全世界造成重大医学灾难,但是却由于美国FDA的坚持,没有在美国上市, 

然而在美国,反应停遇到了美国食品药品监督管理局冗长而繁琐的市场准入调查,包括弗朗西斯·凯尔西(Frances Kelsey)在内的FDA官员认为,沙利度胺的动物实验获得的药理活性和人体实验结果有极大差异,由动物实验获得的毒理学数据并不可靠,最终沙利度胺没有获得机会进入美国市场。(维基百科)

从而避免了美国出现成千上万的海豹肢缺陷儿童。这个案例也一举奠定了FDA审批制度作为现代医药管理金标准的地位,赢得美国以致全世界消费者的信赖。现代科学因此认识到,动物实验是人体试验的先决条件,而非安全有效的完全保证。因此现代药物必须提供足够的实验室安全性证据,动物实验安全性证据,和人体试验的安全性证据。

中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定(征求意见稿)

人民网的《中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定(征求意见稿)》及相关申报资料要求(征求意见稿)起草说明

与之相反的,是在国内传统药物的安全性监管举步维艰。2017年10月,CFDA甚至依照《中医药法》第三十条之规定,确认了中药所谓的经典名方无需提供任何临床安全性证据。这就从制度上为药品安全开了后门。经典名方的认定就成为故纸堆里挖金矿的考据学活动,而非科学研究活动了。前面的文章已经说过,历史文献很难作为药物安全性和有效性的证据,这是古今中外所有传统医学的共同现象,普世价值。因此不能靠历史案例作为安全性有效性证据,而必须经过现代医学的检验。这进一步导致假药劣药泛滥。而假药泛滥这种现象是由于传统医学的体系造成的,无法通过现有监管措施进行改善。因此我们现在采取不管,或者少管的态度来对待传统药物,对传统和现代双重标准并行不悖。



龙胆泻肝丸事件说明什么

但是这不但是监管制度的问题,更重要的原因就是在传统医学体系之内,无法对药效进行分析,导致无法对有效成分进行分离,也无法对有毒成分进行监控。最典型的例中就是“龙胆泻肝丸事件”。

同仁堂的龙胆泻肝丸在包装盒上明确标注为OTC的非处方药(图片来自网络)


1990年到1993年,比利时一些患者使用中药减肥药物之后出现肾功能损害,直至肾功能衰竭。经研究认为是减肥药中的马兜铃酸引起的肾功能损害,因而被称为“中草药肾病”。之后比,英,法,美,日等发达国家陆续禁用含有马兜铃酸的中草药(龙胆泻肝丸事件始末请见文末链接)。在传统医学最为发达的台湾,龙胆泻肝丸一样引起巨大争议。
为治疗自己的肝胆湿热症,持有中医证书的王韵凯长期服用中成药龙胆泻肝汤。直到2002年的一天,正值壮年的他扑通一声晕倒在地,被家人送去急救之后,确诊患有尿毒症。
在这种王韵凯曾长期服用的药物中,检测人员发现了一种叫做马兜铃酸的物质。它会导致肾脏纤维化,并增加肾脏癌和膀胱癌的风险。
一怒之下,王韵凯将药商台湾科达制药公司告上法庭。今年6月1日,台湾最高法院做出判决,认定药商标示不清,须赔偿王韵凯1500多万元新台币(约合人民币320万元)医疗费及惩罚金,创下台湾药物伤害赔偿金额的最高纪录。
由于广泛使用龙胆泻肝丸和类似马兜铃酸药物,台湾始终是肾衰(end stage renal disease,ESRD)最高的地区之一。研究表明,与其他国家主要由于糖尿病引起的肾病不同,台湾的肾衰患者中,只有不到一半的患者伴有糖尿病,而高肾衰率主要原因之一就是马兜铃酸中草药的广泛使用。


台湾的一些研究明确指出非处方中药是ESRD(肾衰)的主要危险因素


在国内,同样是中医自己,长期使用龙胆泻肝丸引起肾功能损害,只是多年以来由于传统医学特点,始终没有发现。

北京崇文中医院的一位老中医,出身中医世家,因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症,经过与彭立人主任(北京朝阳医院肾内科主任)交谈后,他才恍然大悟。据他回忆,行医的爷爷经常开出龙胆泻肝丸,供自己和家人“上火”时服用。最后,他的爷爷,及同样行医、也有服用龙胆泻肝丸习惯的父亲均死于尿毒症。

据估计,国内超过10万人因此受害,是反应停事件受害者人数的10倍以上。然而有些中医医生明知中药的危险,还开药开得心安理得,振振有词,还全面反击龙胆泻肝丸致肾衰。中国中医研究院中医基础研究所陆广莘教授认为,“药之害在医不在药。中药所谓的药害是由于中药西用的结果。陆广莘认为,龙胆泻肝丸事件最早是因为外国人不懂中医药,乱用中药造成的,在国内则是一些西医未按中医理论、辨病使用造成的,不能怪罪中药。”可是同仁堂的龙胆泻肝丸是白底红字写的OTC的免处方药。就是说老百姓可以随便购买,自行使用的,根本无需医生处方。

百度上是这么介绍陆广莘的:

中国中医科学院主任医师,1948年10月起从事中医临床工作,为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首届国医大师称号获得者。

因此陆广莘是正经八百的国医大师,中医专家,他认为:

《中国药典》对所有中药饮片,都作了严格的用量限定,规定木通和广防己日用量分别为3~6g和4.5~9g。而国外有些药物的配方用量超过《中国药典》规定的50倍。“问题出在用法、用量上!”陆广莘说。

不过生产企业在患者索赔的时候,可不认同大师的说法:

同仁堂認為自己不該是起訴的主體,因為“在龍膽瀉肝丸事件上為消費者盡到了法定的責任和義務”,他們生產的龍膽瀉肝丸是嚴格按照《中華人民共和國藥典》配方的。

木通和关木通只是名称相似,外观相近,然而并非同一科植物,仅凭外观很容易混淆。(图片来自网络)

不知道患者该信大师和企业该谁的。事实上,中国药典规定的是关木通可以入药,而关木通含马兜铃酸。陆广莘说的木通倒是安全的,并不含马兜铃酸。在龙胆泻肝丸事件之后,就在中医界全面反击前一天,国家中医药管理局取消了关木通的标准,而改用了木通,因此现在的龙胆泻肝丸的成分表已经全部改标注为木通了。“规定木通和广防己日用量分别为3~6g和4.5~9g”其实在反击前一天才建立,历史上木通和关木通一直是通用的。死了这么多老中医,国医大师,都搞不清木通和关木通,还怪外国人不懂中医,反正都是别人错了,中医绝对不能错。看看反应停事件和龙胆泻肝丸事件的结局,就知道传统医药和现代医学的差别,老中医和现代医生的差别了。国家的医药管理局的责任是保护患者,规范市场,不是为了促进传统医学的发展,而以国民健康为代价。


保密配方说明什么

说到有效成分,不得不提到某些所谓的国家保密配方。
国家保密配方可以分为三个等级:
第一个等级为国家绝密级的配方,也叫国家中药绝密品种,保密期限为永久,目前只有两个,分别是云南白药和漳州片仔癀。 
第二个等级为国家级保密配方,也叫中药保密品种,当前仅有五个,分别为:北京同仁堂的安宫牛黄丸、广州奇星药业的华佗再造丸、杭州雷允上的六神丸、上海和黄药业的麝香保心丸、山西广誉远国药的龟龄集,这五个仅次于云南白药和漳州片仔癀,保密期限为长期。 
第三个是中药保护品种,一级的保护期限为三十年、二十年、十年不等,二级的保护期限为七年。
这七个药,是所谓的保密配方。然而,全世界药物都只有专利保护,而没有保密配方。原因非常简单,就是药物事关人命,如果配方保密,国家就等于放弃了监管审核的权力,正如前面的说明,药物的质量,安全,就全部依赖企业的自身监管。先不说企业责任和道德等等,即使企业能力,也是无法对药物实现全流程质量监管的。比如说购买的原料药,如果企业不知道有效成分,也同样无法对质量进行检查。即使是自己的产品,不知道有效成分,也不可能进行现代化的精确管理。更遑论一家企业,能否对几千几万家医院,诊所进行教育,对使用效果进行反馈分析和改进了。只有国家机构才有这样的能力。因此,所谓保密配方,如果不对国家监管机构保密,那无非是个商业噱头;如果对国家监管机构保密,那么国家机构事实上就放弃了监管的权力和责任。二者必居其一。这也就是为什么在其他国家,你可以申请药物专利,却没有药物保密配方。可乐是饮料,并非药物,因此可以有保密配方,而药物不可以保密。即使作为饮料,如果含有药物成分也不可以作为饮料而规避政府监管,比如红曲。

北京同仁堂的安宫牛黄丸是中医的妇科圣药

事实上,安宫牛黄丸的配方网上随处可见,维基百科上列出其配方。
安宫牛黄丸的主要成分有:
牛黄(20%)、犀角(20%)、郁金(15%)、麝香(5%)、黄连、珍珠,并辅以黄芩、栀子、冰片、朱砂、雄黄。以上诸药,研极细末,并以蜂蜜(占总重量15%)炼之成丸,以金箔为衣,外以白蜡保护。每次服一丸,1-3歳小儿服1/4丸。脉虚者,用人参汤送下;脉实者,用银花薄荷汤送下。
成分里的犀牛角,据说1990年代初及以前出产的安宫牛黄丸使用的仍然是犀牛角。后来由于保护野生动物的原因而被禁用,所以已经改用水牛角浓缩粉代替。(现在又改回来了,犀牛又要遭殃了。)

安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》,本就是传统配方,并无密可保,其中朱砂含重金属汞是硫化汞的天然矿石,而雄黄主要成分是四硫化四砷。我们一边担心食物的重金属污染,一边大嚼重金属中药,双重标准再次并行不悖。

华佗再造丸也没好到哪里去。人民网披露华佗再造丸的主要成分包括:川芎、当归、红花、天南星、马钱子、冰片等成分组成。其中的马钱子在维基百科是这么介绍的:
马钱子(学名:Strychnos nuxvomica)也称番木鳖,苦实把豆儿,火失刻把都,苦实,马前,牛眼,大方八,马钱树,属于马钱科马钱属的一种。产于南亚和东南亚等地,喜热带湿润性气候,怕霜冻。模式标本采自斯里兰卡科伦坡。种子有毒,主要含有马钱子碱(又名番木鳖碱)等多种生物碱。中医学上以种子泡制后入药,有通络散结,消肿止痛之效。西医学上用种子提取物,作中枢神经兴奋剂[1]。

马钱子服用过量会导致马钱子碱(strychnine)中毒,引起全身伸肌与缩肌同时极度收缩,从而剧烈抽搐,出现强直性惊厥,不立即抢救很快就会严重佝偻而死。
传说中,李后主死时蜷缩成一团,所以怀疑是遭牵机药毒死,而牵机药即是由马钱子所制。

马钱子不但在中药中广泛使用,由于在印度和东南亚等地广泛分布,在印度的阿育佛陀医学中和其他地区都有应用。除了中印拿来入药之外,多数其他地区主要用来诱杀野狗,狐狸,老鼠等等野生动物(其实就是耗子药)。人类主要中毒途径是在使用过程中皮肤接触而引起中毒,皮肤接触即可中毒,口服的危险性好像没有专门研究。CDC还因此有专门的一个网页介绍马钱子,警告国民其毒性。这些保密配方之下到底藏了些什么神奇力量,请读者自行领会吧。


有毒成分说明什么

有效成分是现代医学最重要的概念之一,我们因此不但可以提高药物剂量,进行质量监管,同时我们还可以因此发现其他药物。比如说前面《幸存者谬误》一文中,我们提到奎宁发现可以治疗疟疾之后,由于发现了有效成分,因此可以提纯并且进行优化,使其副作用更小,而疗效更强。最终经过优化的氯喹成为目前治疗疟疾的一线首选药物。同样,有效成分使我们可以减少甚至避免有毒成分。由于传统药物的成分非常复杂,又难以鉴别有效成分,导致无法剔除有害成分,因此大大增加其毒副作用。在发现广防已,关木通含有马兜铃酸之后,马兜铃科的其他植物也发现含有马兜铃酸,包括:马兜铃、细辛、青木香、广防己、关木通、寻骨风、天仙藤和朱砂莲等马兜铃科植物中。因此知道有效成分之外,知道有毒成分一样重要。这样我们就可以排斥关木通,广防已,青木香之外的其他有毒植物入药。这其中细辛和寻骨风都是常用中药成分,都应尽量避免接触。虽然历史上有“细辛不过钱”的记载,但是由于不知道其有毒成分,就无法知道哪些其他植物是否有毒,是否有同样的毒性。
这些中成药都含有马兜铃科植物成分(图片来源于新浪)

传统医学由于缺少植物分类学的支持,事实上,在历史上始终以形态相近的植物互相通用。比如说在青蒿素事实上并不存在于中药常用的青蒿中,而是从与青蒿同属的臭蒿中发现的。这个错误其实跟关木通和木通是一样的,中国古代缺少植物分类学,其实并不能区分不同品种,不同种属的植物。在实践上就是形态相似的植物互相通用,导致记载和使用都异常混乱。这种现象也从另一个侧面说明,其实传统医学几千年来无法对不同植物的有效性进行鉴别,更无法作长期慢性毒性追踪。因此在事实上,除了极少数个例之外,跟放血疗法一样,跟顺势疗法一样,跟啤酒治坏血病一样,几乎所有传统药物都是无效的。
西方世界的传统医学已经被抛弃,东方世界的传统医学被抛弃的日子还会远吗?


文献索引及信息来源:

http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404033013120921995
https://nccih.nih.gov/health/redyeastrice
http://discovery.163.com/12/0613/11/83SI6QVN000125LI.html?f=jsearch
http://blog.sina.com.cn/s/blog_6f754cab0101lysz.html
http://leeyuming.com/%E6%9C%89%E6%95%88%E6%88%90%E4%BB%BD%E8%88%87%E4%B8%AD%E8%97%A5%E5%8A%9F%E6%95%88/
http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2012/5/264126.shtm
https://www.zhihu.com/question/36125930/answer/103385040
https://www.costco.com/Weider-Red-Yeast-Rice-Plus-1200-mg.%2c-240-Tablets.product.100381380.html
https://helix.northwestern.edu/article/thalidomide-tragedy-lessons-drug-safety-and-regulation
http://www.hqwx.com/web_news/html/2017-10/15077014308596.html
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B2%99%E5%88%A9%E5%BA%A6%E8%83%BA
https://dxy.com/column/2037
http://www.hqwx.com/web_news/html/2017-10/15077014308596.html
http://health.people.com.cn/n1/2017/1011/c14739-29581108.html
http://www.people.com.cn/GB/guandian/1036/2362379.html
http://blog.creaders.net/u/11101/201609/268054.html
http://www.people.com.cn/GB/news/8410/20030223/928834.html
http://health.sohu.com/20120614/n345576014.shtml
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3924105/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5264035/
http://blog.creaders.net/u/11101/201809/330962.html
http://www.pharmadl.com/read/articles/66465/info.html
http://www.people.com.cn/BIG5/guandian/1036/2362379.html
https://en.wikipedia.org/wiki/Strychnos_nux-vomica
https://emergency.cdc.gov/agent/strychnine/basics/facts.asp
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3924105/pdf/je-19-169.pdf
http://jjsb.cet.com.cn/show_98751.html
http://discovery.163.com/12/0522/07/823GGP6800014N6R.html
http://med.sina.com/article_detail_103_1_35781.html
http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2011/9/252387.shtm

传统医学之殇 四 整体医学

人类认识发展的正常途径,总是从粗略到详细,从整体到局部,从宏观到微观,从哲学到现实,对事物的所有认识都是从事物的外在,整体的性状开始的,古今中外,莫不如此。然而,随着我们对事物的认识不断深入,我们对事物的了解也越来越具体。这个总体趋势,在全部人类文明中都一样,中华文明也不例外。


所谓的头痛医头和脚痛医脚

前几天发了几篇传统医学文章之后,有朋友来讨论:


其实拿整体性宏观性为传统医学辩解的朋友们并不理解,他们说的整体性宏观性到底什么意思。整体医学这个名词,如果看看百度百科(5),可以发现,几乎全篇都在错误解读现代科学(错误太多,无法一一分析,敬请谅解),用错误解读的物理学为古代传统医学涂脂抹粉。而我们日常所说的传统医学的整体性,具体体现就是所谓的标本兼治。这个标,一般人认为就是症状,本就是发病的原因(7):

标,是指表面的病征;本,是指引发病征的源头。

然而事实上,如何认识“标”容易,但是不借助现代科学,不借助逻辑、理性,发现“本”并不容易。比如说前文我们提到的《周髀算经》计算的盖天宇宙模型,根据日常经验,得出天地是两片圆盘,相距八万里,也能解释日出日落,四季更迭。当我们说“本”的时候,这个宇宙模型的本,就错了。当然,这没什么不好意思的,那个时代全世界都差不多,人类刚刚走出蒙昧,用实践来探索世界。既缺少今天的技术和设备,更加缺乏的是今人的概念,思想,逻辑,分析,实证。仅仅凭借经验,没有思辨的哲学体系的支持,人类是无法发现经验背后的本质的。


鼠疫的历史教训

中世纪,鼠疫曾经横行欧洲(14)

鼠疫曾经是人类历史上杀伤力最强大的传染病。1334年(中国正值元朝),鼠疫从中国,沿贸易路线传至中东的贸易和军事重镇君士坦丁堡,之后传入欧洲,导致欧洲近三分之二的人口死亡,整村整村的人口被彻底消灭(8)。鼠疫在中国一样曾经广泛流行,造成无数重大疫情(15)。但是我们的历史学,疾病史学在独特的历史文化之下文过饰非,导致今人已经无法真正了解历史的苦难。

《中国古代疫病流行年表》一书记载了大量古代疫病(16)

鼠疫的主要症状并不复杂,世界卫生组织(WHO)的网站上是这么说的:

感染鼠疫的人通常在1-7天潜伏期后,出现急性发烧以及其他非特异性全身症状,例如突然发烧、寒战、头痛和身体疼痛、虚弱、呕吐和恶心。

这样的症状跟流感,普通感冒并无差别。在中医看来“。。。主要用清热解毒,强调内服外用,表里同治(10)”。然而事实证明,不论是表里同治,还是标本兼治全都毫无用处。19世纪末期,大清朝的最后时刻,中国爆发大规模鼠疫(10,11,12)。


1910年10月,位于内蒙古的满州里,两名从俄罗斯打工回来的工人回国了。谁都没有意料到这两人竟是可怕鼠疫感染者。

那时医疗条件有限,根本没有什么检疫。于是可怕的鼠疫迅速通过空气、唾沫在东北地区传播开来。这场瘟疫有如给大清王朝雪上加霜,让他们手足无措。随着鼠疫病菌的传播,就如多米诺骨牌一样迅速向南蔓延。北京、天津、河北、山东等地也发生了鼠疫人群,一时间人们谈鼠色变,但又无计可施。特别是以哈尔滨最为严重。

中医认为鼠疫是这样产生的(10):
 
“。。。瘟疫是由四时不正之气、六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、尸气及其他秽浊熏蒸之气而形成的疫气所致。所谓四时不正之气是指,“凡时行者春时应暖而复大寒,夏时应大热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时之气”,当时中医认为此次鼠疫的发病原理是,“一言以括之曰湿热之毒,人少阳,一经而已,盖发于夏秋湿气,令惹起蒸之,故此时蛇虫菌生,湿热为毒之验也。鼠居地中,先受湿热,故鼠先病,少阳乃三焦与胆皆主相火,湿热与火相合,故统观此症,热毒最重,少阳主周身之膜膈,其经绕耳,行手膀胆与肝连,肝脉绕腠缝,故生痒子必在此三处,痒子者湿热之毒凝聚痰血而成也,即疙瘩是矣。”

也就是说中医看来四时不正之气是鼠疫之“本”,既无卫生预防概念,也无隔离治疗的思想。但是其实1894年,也就是东北鼠疫爆发前16年,巴斯德研究所(Pasteur Institute)的法国医生和细菌学家亚历山大·耶尔辛已经发现了鼠疫杆菌(13)。刚刚萌芽的现代医学,已经知道鼠疫之“本”就是由鼠类和人类携带的跳蚤传播的一种细菌感染性疾病。预防的办法就是治疗患者,死者火化,以消灭传染源;隔离患者,消灭老鼠和跳蚤,切断传染途径。在伍联德博士的现代医学指导之下,四个月内扑灭了鼠疫。这就是现代医学的标本兼治。

今天我们对鼠疫有了更充分的认识,知道鼠疫是主要由跳蚤携带的鼠疫杆菌引起的急性传染病,老鼠并非主要传播来源。因此在预防上主要是卫生,预防跳蚤叮咬,及时隔离患者。治疗上,我们也知道抗生素对鼠疫杆菌有效。在美国,由于缺少链霉素,因此主要使用庆大霉素进行治疗(16),效果很好。这就是治本。同时对症治疗,控制症状,减轻患者痛苦,维持身体机能,这就是治标。合在一起就是现代医学的标本兼治。

因此,传统医学中的标本兼治并无错误,但是传统医学无法正确认识“本”,导致所谓的标本兼治只能停留在对“本”的臆测之上,穿凿附会各种毫不相干的概念,变成一锅不知所云的浆糊。


从整体到局部的认识发展

1665年,胡克在显微镜下观察到植物细胞(图片来源2)

我们在显微镜发明前,人类不知道植物是如何构成的,我们对植物的认识仅仅只能停留在外在的表象认识,根茎叶花果实,仅此而已,最多还有色泽味道,形状等等外在宏观性状。这些宏观性状就是人们津津乐道的整体了。直到显微镜发明之后的1665年,胡克才在显微镜下观察到植物细胞,然而事实上,胡克看到的是植物的死细胞留下的细胞壁构成的空洞结构,并非植物的活细胞。之后人类才开始在显微镜下观察各种事物,包括植物的各个组成部分。人类才认识到植物是由细胞构成的。随着显微镜技术的发展,人们才逐渐认识到,细胞仍然具有更加细致的结果,从植物的细胞壁,动物的细胞膜,到细胞内部的细胞器等等。然而人类即使看到了细胞,还是无法解释植物生长的各种现象。比如说植物的某些性状是如何代代相传的,直到孟德尔发现了遗传定律。

孟德尔遗传定律(图片来自3)

孟德尔虽然在1866年发表了他对豆子的研究成果,然而直到近30年后进入20世纪,人类才逐渐认识到孟德尔遗传定律的重大价值,遗传学才真正成为一门独立的生物学分支。然而,即使如此,人们也始终不知道孟德尔所说的“看不见的遗传因子”到底是什么。生物学家为此进行了大量研究,直到上世纪四五十年代,人们才逐渐把遗传因子指向DNA。对细菌,病毒的研究,加上1953年发现的DNA双螺旋结构才真正认识到遗传因子的本质就是DNA上的碱基组合。因此奠定了现代分子遗传学的基础。

在没有显微镜,没有遗传学,没有DNA之前,人类也凭借经验和时间,完成了各种家禽的驯化,各种优良品种的选种选育,各种农作物的农业种植等等。然而,这种驯化过程都需要几十年,几百年,甚至千年的时间,几代人,甚至几十代,几百代人的辛勤努力。今天的人类在遗传学,分子生物学指导下,几个月就可以开发出新的植物品种。比如转基因黄金大米,技术上并不困难,生产出的大米富含胡萝卜素,这是仅仅靠选种选育无法完成的。因此凭借科学的力量,人类认识的发展,不是几十倍而是几百倍几千倍地加强了我们认识自然,利用自然,改造自然的能力。不独农业科学是这样,不独生物学是这样,医学也是这样。


整体和局部的关系

传统医学的整体观念恰恰相反,是由于传统医学的支持者对现代医学没有足够认识。其实现代医学比中医更重视整体,把病人,包括身体和心理健康,甚至家庭,社区作为一个整体,人不但作为一个病人,而且是某个特定社会中的人来研究的。

先说个小例子,大家就好这个。是CCTV网站(4)上看的,信誉比较差,不过凑合先用着。江苏有个女士,手脚痛,即使在冬天也要把脚浸泡在冰水里,减少疼痛。经镇卫生所治疗,市医院治疗,不但没有好转,还疼痛加重,只能暂时靠止疼药过日子。后来去上海治疗,确诊为红斑肢痛症。经过治疗,手疼完全治愈了甚至个儿子打了毛衣。但是手疼消失以后,脚痛却忽然加剧了,生活不能自理。没办法,最后她和老公去了北京天坛医院疼痛治疗中心。经过诊断排除了血管闭塞,周围神经炎,痛风等等,一无所获。按照CCAV一贯煽情法,就在病人和医生要放弃的时候,医生灵光一现,想出来了最后一个可能。。。腰椎间盘突出~~~,这么个简单毛病也让ccav煽情啊,还这么能煽。不过这个病人确实症状很不典型就是了。经过CT确诊,手术治疗,病人和家属高高兴兴--走--出医院回家了。

这个例子说明了这样一些事情。现代医学要对因治疗,找到病因一切迎刃而解。正因为病人是个整体,所以病因可以是局部的,比如血管闭塞,周围神经炎;也可以是全身的,比如通风,甚至是其他局部的病变,比如腰椎间盘突出。因此在医学上,无所谓整体还是局部,关键在于病因。病因是局部的,就按局部的治;病因是整体的,就按整体的治。


当宏观整体成为唯一真理

传统医学的问题是认为一切都是全身的,而没有局部的,更加没有不同的局部和不同层次的局部。恰恰是传统医学,由于其理论的局限,认识不清局部和整体的关系,认识不清一个整体之内的局部和局部的关系。。。从哲学上来说中医犯的就是绝对主义的错误。就是把所谓的整体性当作了唯一的正确性,从阴阳的相对主义出发,最后落入整体性的绝对主义陷阱,真是传统医学的悲哀。


资料来源和文献索引:
  1. http://bitesizebio.com/166/history-of-cell-biology/
  2. https://www.cannalawblog.com/they-said-it-on-marijuana-quotable-saturday-part-lxii/
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Mendelian_inheritance
  4. 原文载于http://www.cctv.com/program/zhyy/20070608/105154.shtml。但是由于时间久远,此链接已经无效。
  5. https://baike.baidu.com/item/%E6%95%B4%E4%BD%93%E5%8C%BB%E5%AD%A6
  6. https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_genetics
  7. https://baike.baidu.com/item/%E6%A0%87%E6%9C%AC%E5%85%BC%E6%B2%BB
  8. https://www.cdc.gov/plague/history/index.html
  9. http://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/plague
  10. https://guoxue.ifeng.com/a/20160326/48223890_0.shtml
  11. https://www.zhihu.com/question/56243085/answer/149317915
  12. https://kknews.cc/history/85ngep4.html
  13. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%BC%A0%E7%96%AB%E6%A1%BF%E8%8F%8C
  14. https://www.ancient-origins.net/history-important-events/black-death-plague-sowed-terror-and-death-medieval-europe-part-1-003821
  15. https://www.zhihu.com/question/27285136
  16. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/plague/diagnosis-treatment/drc-20351297

传统医学之殇 三 神秘主义

神秘性是所有传统医学的共同特点。然而随着现代科学的发展,不断揭示神秘主义之下的现实基础的时候,人们发现,在传统医学的神秘外衣之下,其实是错误的方法,谬误的逻辑,原始的经验和愚昧的传统。装神弄鬼,实际上是心理需求,而非真实的写照。


神秘主义曾是普世价值

神秘主义(mysticism)一词在英语中有准确定义,指在宗教中的另类体验。有人主张应翻译为密契主义,以区别于下文的the occult。

维基百科列出的主要宗教的神秘主义概念(图片来自维基百科)

维基百科上说:

包涵人类与神明或某种超自然力量结合为一的各种形式、经验、体验,并且强调这是一切宗教共有的现象。神秘主义者的基本信条是世界上存在超自然的力量或隐藏的自然力量,这种力量可以通过特殊教育或者宗教仪式获得。

 神秘主义本身就是一个庞杂的话题,从定义到实践,从历史到现状,从西方到东方,从个例到理论,都有大量研究。事实上,全世界所有宗教,都包含神秘主义,都以神秘主义为契机。神秘主义可以说是人类思想发展史的一个必然阶段。


另一个神秘主义的英文是occult,来自拉丁语occultus,意为隐藏的,秘密的,指隐藏的知识,超自然的知识;与事实(fact),或者说可测量的知识(指科学)相对应。

因此一般中文的神秘主义包括了英文中的mysticism和occult。为避免混淆,有学者主张mysticism应翻译成密契主义。

沈殿忠将神秘主义分为三种类型: 
一是宗教神秘主义,主要是指宗教徒信奉神灵的观念意识; 
二是一般神秘主义,主要是指日常生活中的人信奉神灵的观念意识; 
其三为邪教神秘主义或异端神秘主义,即一种同邪教组织相关的神秘主义。 
各类神秘主义的共同特征是“排斥感性认识到理性认识”这一实践过程的认识论和方法论。(引自百度百科)

但是这样的划分,实际上与英语并无直接对应(沈殿忠是否可信赖的学者也不清楚)。其第一条可以对应为mysticism,其他就难以对应了。百度百科对神秘主义的三个英文词的解释也多有错误,张冠李戴之嫌。就中文日常使用而言,神秘主义更接近英语中的二者的混合使用,但是更加侧重宗教性质的个人体验。现代的各大宗教,包括天主教,基督教,佛教,伊斯兰教都极度强调个人见证。实际上,个人见证就是宗教神秘主义(mysticism)的一个主要体现。这跟全世界传统医学的个案法如出一辙。


巫术横行的时代

左图是巫术符号,右图是五行

与神秘主义(occultism)相联系的实践,就是巫术(witchcraft)。巫术在全世界历史上都曾经是原始宗教不可或缺的一个重要组成部分,经过千百年洗礼,巫术在各个地区,各个文化中都成为历史传统的一个部分。比如新年焰火,在古代就是驱鬼避邪的巫术,今天已经成为最具代表性的传统娱乐方式。远在人类石器时代,巫术就已经成为全人类所有群体的共同现象。巫术中大量出现的一个共同方式就是使用各种象征性符号,以表达其神秘主义特点。这些符号都具有对称性(包括轴对称,和/或者中心对称),一定的复杂性等。在西方文化中,五角星是最古老的巫术标志。毕达哥拉斯认为五角型是人的标志,人就是由土,水,火,气,灵组成的。然而在历史发展中,五角星形状逐渐成为魔鬼的标志,已经跟原始的意义大不相同。在美国小说家丹布朗的小说《angels and demons》中,通过代表水土火气的四个建筑形成大十字架,加上代表灵的梵蒂冈大教堂,引导主人公找到最终秘密,抓住坏蛋,拯救教会。现在,通过小说和电影,这几个地点已经成为罗马的旅游热点。


古人数学不发达

数字在人类历史早期曾经是非常尖端的科学。对山顶洞人而言,应该数不到五。现代教育下,孩子在两三岁就可以数数到20以上。考古学发现的最早的数字痕迹大致在3万年前的非洲,是在骨头上刻画的线条,没有任何编组或者循环的痕迹。显然在当时,这仅仅作为一种计数手段,并没有相应数字或者进制。事实上,即使在今天的某些亚马逊部落中,仍然只能计数一,二,很多,无法计数超过三的数字,甚至没有相应的概念和语言。在埃及和苏美尔人的史前遗迹中也有一些几何图形,但是都是作为装饰,祭祀的符号等形式存在,并没有形成抽象的数字,几何,数量,运算等数学概念。

人类早期的数字是一些在骨头上的刻线

在原始部落中,对数字,数学没有任何现实需求。数学的产生主要是因为官僚系统管理和收税的需求。历史上,最早的埃及和苏美尔人的数学产生就是如此。由于农业的发展,人口定居,从而产生了政府机构,进而产生了丈量土地和计算赋税的需求。这种需求促进了早期算数和几何的发展。这个发展次序在中国是同样的。在所谓的史前时代,部落战争也好,狩猎也罢,对数学的需求都微乎其微。农业发展促进了天文历法的发展,和官僚机构的产生。收税的需求的产生促进了早期数学和几何学的发展。当时最精尖的数学以天文历法为代表,主要掌握在祭司,法师等宗教神职人员手中,因而具有强烈的神秘主义色彩。中国最早的数学著作是《周髀算经》一般就认为是一部天文算法著作,而非数学著作,其中的主要计算就是利用立竿测影法,引出当时的盖天宇宙模型。这个模型中天地是两片平行的圆,相距8万里,各自直径81万里,周长243万里。可以看出当时除了知道勾三股四弦五之外,还大致知道π值等于3。这个计算,到今天,除了语言障碍,数字比较大之外,小学生都可以掌握。《周》的成书年代并不可考,一般认为是先秦数学的总结,最晚有推测到西汉末年,其中涉及的数学知识就是加减乘除、乘方、直角三角形、勾股定理、圆的直径和周长,最大数字就是百万。甚至没有准确的π值计算,没有勾三股四玄五的一般性推论。这就是当时的中国的数学最高体系。此后数千年来,中国的数学主要以此为基础发展。今天即使小学数学包括几何都已经远远超出了当时的数学范畴,引入了分数,小数,乘方开方等概念,三角形从一般三角形到特殊三角形,相似形等等的证明和计算。圆的各种计算。先秦时代,穷全中国的顶尖数学知识,今天甚至不及一个普通的小学高年级学生,这就是时代的进步和差别,这就是我们站在了巨人的肩膀上。


排列组合超对称图形

太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦的排列组合

为什么要提到数学的发展呢?第一,为了说明在两千年前,人类的总体认知水平是非常有限的,古代有巫术,古代无神迹。第二,一些今天习以为常的知识当时并不存在。第三。知识在当时因此具有了神秘色彩。在中国文化中,这种神秘色彩最主要的体现就是对称的排列组合。到今天,正式引入排列组合的概念和计算也是中学以后的事情,而概率和统计学更是当时并不存在的概念。两种不同符号,排列出不同的八种图形,就成为八卦。八卦的产生有多种不同说法,具体年代无法考证,但是一般认为都在先秦时代之前,都跟祭祀,占卜有关,其实就是中国的古代巫术。对于一个按照今天标准全部是文盲,顶级数学仅仅是今天小学没毕业的社会而言,排列组合因此具有了额外的神秘意义,不但图形循环往复,而且以2的倍数倍增的方式增加排列的可能。这种源于数字的神奇规律被无限扩大到整个所有神秘现象的预测,比如风雨雷电、山川河流,四季更替等自然规律。百度的四象一篇介绍了四象如何产生五行:

《子平真诠》:“天地之间,一气而已,惟有动静,遂分阴阳。有老少,遂分四象。老者极动极静之时,是为太阳太阴;少者初动初静之际,是为少阴少阳。有是四象,而五行具于其中矣。水者,太阴也;火者,太阳也;木者,少阳也,金者,少阴也;土者,阴阳老少,木火金水冲气所结也。”道出了四象与五行的关系:水火即太阴太阳,金木即少阴少阳,土者木金水火所冲结。说明五行由四象演化而来,而这四象又是从阴阳衍生出的。

这一段充分体现了排列组合的意义。一生二,二生四,四加一即成五,即是五行的来历,跟所有其他文明一样,把简单的几何图形赋予超自然的意义。然后被附会到五脏六腑,从太阳跟月亮一般不同时出现,而产生的生克原理被直接照搬到人体的脏腑生克。数学中“二”这个数字的神奇力量充分使用在每一个可以想象的方面。这种现象的产生,很可能是石器时代的某个只能数到二的原始部落中,由于占卜需求,决定战争的胜负,自然现象的日夜,从而产生世界产生于“二”即阴阳的观念。事实上,很多西方符号学研究,也同样把国人奉为无上价值的阴阳符号,归于巫术符号之一。此后口口相传,在祭司手中被进一步神秘化,而发展出四象,八卦,甚至六十四卦这种典型的排列组合。其应用也随着数字的发展逐渐扩大到从天文到地理,从建筑到人体的所有领域。占卜的唯一的原因是在自然现象完全无法理解的环境中,预测可能的现象和结果。比如说,在部落社会中,占卜的一个主要目标是预测狩猎收获,或者部落战争的胜负。事实上,胜负只有两种情况,预测也只能预测两种情况,因此的排列组合为:预测胜利/事实胜利,预测胜利/事实失败,预测失败/事实胜利,预测失败/事实失败。可以看出,无论怎样预测,都有一半机会预测正确。而预测失败/事实胜利,祭司们肯定不需要承担责任。唯一需要的是预测胜利而事实失败的情况下寻找借口。对于狩猎也是一样,在一个原始部落,打到和没打到动物,就只有这两种区别。只有1/4的机会错误,而在很容易找到替罪羊的情况下,祭司们的生命是非常安全,地位也因为3/4的成功率而格外崇高。这就是概率的价值。战争之前占卜,是人类几乎所有文明都曾经经历过的共同过程。早期的部落战争,并没有战略,后勤,战术,训练这些概念。就是大家拿上棍子,斧头一拥而上。在原始战争模式之下,战争胜负往往取决于一些看似无关的现象,这使占卜成为重要的信心来源。直到《孙子兵法》第一次总结提出了战争中各种要素的作用、各种手段的综合运用,战争才摆脱了以占卜定胜负的局面,没有一个字言八卦,没有一个字言五行。因此《孙子兵法》的重要意义不但在于把阴谋诡计引入了战争,决定战争的胜负,更第一次开始在现实层面破除错误的方法论,破除了以占卜定胜负的传统,破除了阴阳八卦为核心的道家神秘主义思想。


神秘主义为皮的传统医学

以阴阳五行为基础的中国传统医学也因此先天不足,牵强附会上千年而不肯改变。不抛弃这套以道家思想为核心,以“经验”主义为道路,以神秘主义(occult)为外衣,以民族主义为依托的传统医学理论体系,中国医学就无法进步。中医,包括依附其上的养生,保健理论和市场体系毒害的,不仅仅是中国人的身体,更重要的是毒害了一代又一代中国人的心灵。不破除神秘主义信仰,科学的方法论,实证主义,逻辑体系,辨证思维就无法在中国建立起来。

普及的不仅仅需要科学知识,更加需要科学的思维方式。不论神秘谣言,酸性体质也好,红茶菌,酵素,补肾,壮阳,还是活吃生泥鳅,原始点,气功,特异功能也罢,任何一种概念在资金,现代媒体的推动下都很容易流行起来,科普不应该也不可能跟着谣言后面追着辟谣。正如谁说的,人家是职业造谣,我们是业余辟谣。辟谣不能直接产生经济价值,但是其社会价值无可比拟。只有改变人心,才能改变生活。


信息来源和文献索引:
  1. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%A5%9E%E7%A7%98%E4%B8%BB%E7%BE%A9
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Mysticism
  3. https://baike.baidu.com/item/%E7%A5%9E%E7%A7%98%E4%B8%BB%E4%B9%89
  4. https://mysticurious.com/witchcraft-symbols
  5. http://www.lishiquwen.com/news/14051_2.html
  6. https://guidetoiceland.is/history-culture/witchcraft-in-iceland
  7. https://www.geekguruji.com/symbols-of-witchcraft-occult-symbols-meanings-devil-signs/
  8. http://www.crossroad.to/Books/symbols1.html
  9. https://ctext.org/zhou-bi-suan-jing/juan-shang/zhs

传统医学之殇 二 幸存者谬误

 

牛顿说:“如果我看得更远,那是因为我站在巨人的肩膀上。”(牛顿的原话是:“If I have seen further it is by standing on the shoulders of Giants”。)站在巨人的肩膀上,而非匍匐在巨人的脚下,这是所有发现者的共同手段。在物理学是这样,在化学,数学,生物学等等的自然科学中都是这样,传统医学作为自然科学的一部分,也是这样。因此在前人学识的基础上取得突破和发展是一门学科前进的唯一途径,相反,崇拜祖先,把祖先的著作奉为圭臬,不容质疑,是不可能取得进步的。


贫穷的医学

在世界各国的历史上都产生过自己的传统医学,比如印度的阿育吠陀(Ayurveda)和悉达医学(Siddha medicine),流行于南亚穆斯林地区和中亚地区的波斯-阿拉伯传统医学尤那尼医学(Yunani medicine),伊朗传统医学,穆斯林医学,韩医学,南非的穆替医学(Muti),传统非洲医学(traditional African medicine),等等,当然也包括中医。当这些传统医学在自己的文化环境之外被应用的时候,一般称为替代医学。美国国立健康研究院(NIH)下有专门的国立补充和整合医学中心(National Center for Complimentary and Integrative Health,简称NCCIH)。NCCIH把补充医学定义为在现代医学治疗的基础上同时接受的其他医学治疗,替代医学定义为以其他医学代替现代医学的治疗,而整合医学即把传统医学和现代医学相结合的手段。由于美国是个移民国家,全世界各国移民也把自己的传统医学带入了美国。因此美国在现代医学之外,还有大量的传统医学市场。由于美国医疗保险多数情况下无法报销CAM的开销,因此2007年美国全国的补充和替代医学(CAM)总开销大概340亿美元($34 billions)基本全部是患者自掏腰包,而同期美国全国的总医疗开销大概22000亿美元($2.2 trillions)。CAM在美国总体大概占1.5%的市场份额,占美国全部患者自费部分的11%。到2012年,美国医疗总开销增加到28000亿美元($2.82 trillions),而同期全部CAM总开销却萎缩到300亿美元($30.2 billions),在医疗总开销下降到1%,在自费份额中占比下降到9.2%。在这1-2%的占比中包括天然产品(除维生素和矿物质之外的各种补品,比如鱼油,褪黑素等等),身心训练(比如脊骨神经医学chiropractics、整骨疗法osteopathic manipulation、瑜伽,冥想meditation,按摩等等)。在NCCIH的网站上,包括20类不同的CAM治疗,而传统中医包括针灸占比简直微乎其微,2007年在使用人数上不能排入前10名。

在日本,厚生省只批准了148个汉方提取配方药,241个原料药和5个粗制药。其中提取配方占日本汉方95%的市场。这些处方药物加起来,一共占日本处方药物总开销的1.4%。从90年代开始,韩国的传统韩医在医疗总市场大概占比5%,一直没有明显变化。

总的来说,全世界各国都有自己传统医学,越是发达国家,传统医学占比越低,越是贫穷国家传统医学占比越高。在中国,在强力推动下,随着经济的蓬勃发展,国内的中医类医疗机构总收入占比从8%逐渐上升到10%。在东南亚等不发达地区,传统医学甚至占比到80%以上。在缺医少药的非洲,人类文明的摇篮,今天仍然以当地传统医药为主,配合的就是极高的流行病大面积传播,基本卫生条件无法满足,人均寿命无法增长。在维基百科上列出几百不同的传统医学,到了现代以来,各个民族和国家都不断尝试进行传统医学进行现代化,特别是,传统医学的思想方法,分析方法,逻辑方法,理论体系,然而无一成功。几乎所有经验性药物都被证明没有任何疗效。传统医学能够继续生存的核心原因是经济,经济越发展,现代医疗资源越丰富,传统医学的市场就越小。所谓中医、针灸走向世界的唯一原因是中国人走向了世界。当然,确实在历史上有几个传统药物经现代医学检验证实确实有效,经过分析,提纯,临床检验等等,成为现代医学的一部分。


传统医学的现代化困境



氯喹目前仍然是治疗疟疾的一线药物


传统药物中最成功的几个药物比如说金鸡纳霜(奎宁,Quinine)于疟疾的治疗是最典型的例子。传说一个印第安人发烧,在亚马逊丛林里面迷路,发现一潭水,喝了之后觉得很苦,他才发现这水可能被周围的金鸡纳树污染了,他以为自己要死了,没想到很快就退烧了。他把自己的经历告诉了跟周围村民,村民们因此用金鸡纳树的树皮来退烧。在欧洲的传说是1638年当时秘鲁总督的夫人金琼染上疟疾,由统治安地斯地区的西班牙省长带来了一些金鸡纳树树皮磨成的粉。据当地的原住民告诉省长,这种树皮可以退烧,结果真的有效。后来女伯爵把这帖药带回故乡西班牙,当时疟疾在欧洲大陆肆虐,这种树皮粉就成为欧洲人首次能有效治疗疟疾的药品。虽然传说各不相同,但是基本都是传说,后来也没有证据证明确有其事。1820年之前,金鸡纳霜主要的使用方法是把金鸡纳树的树皮烤干,磨成粉,然后混入液体,一般是酒,然后口服。1820年,金鸡纳霜被Pierre Joseph Pelletier和Joseph Caventou从树皮中提取出来,并被命名为奎宁。后来的实验证明奎宁和各类金鸡纳生物碱都有抗疟作用。从1866年到1868年,3600人的临床试验证明四种主要的金鸡纳生物碱都同样有效,控制疟疾发烧的有效率超过98%。奎宁因此成为主要的疟疾治疗药物,直到1920年,合成了更加有效的氯喹(chloroquine)。从此以后,氯喹成为疟疾治疗的最有效药物,直到今天氯喹仍然是抗疟一线药物。从中可以看出,现代医学并不排斥传统医学,现代医学摒弃了传统医学理论和思想体系,把经过检验确实有效的留下来,发展起来。但是这样的例子屈指可数。另外一个也是抗疟药,青蒿素。国人都非常熟悉,就不详细分析了。如按照传统医学的理论,需要辨证施治,复方治疗。青蒿素同样证明,所谓的辨证并无价值,所谓的复方有弊无益。




幸存者谬误

事实上,虽然世界各国都有传统医学,从动物开始就有传统医学,然而金鸡纳霜这样的例子并不多见,传统医学对现代医学的贡献非常有限。很多传统医学的信奉者最主要的依据不是历史,也非传统,更非科学,而是个人经历。最常见的描述是我、我的亲戚、我的朋友、我的同学、我的邻居等等生病就是传统医学治好的。这样的思维方式并非罕见,而几乎是绝大多数今天传统医学信奉者的主要依据。但是这个思路完全是“幸存者谬误”的错觉。历史上,西方国家曾经非常流行放血疗法,统治西方近两千年。知乎上有一个西方放血疗法历史的介绍,有兴趣者可以在文章最后找到链接。其中有个例子:“。。。10年之后,苏格兰军医亚历山大.汉密尔顿(Alexander Hamilton)开始认真研究放血疗法,他采取的手段是临床观察,他把366名患病的士兵平均分成3组,3组的病人所患疾病的严重程度类似,所接受的治疗也一样,唯一不同就是两组病人不放血,一组病人接受传统的放血疗法,结果是不放血的两组分别有2和4个病人死亡,而接受放血疗法的组竟然死了35人。”。简单算算,366人平均分三组,每组122人。放血组死亡35人,也就是存活了87人。而这87人显然都是放血疗法的幸存者,而非被救助者。这87人,加上他们的亲戚,朋友,邻居,同事等等,都可以指天发誓,放血疗法治好了他们的病,因之确信放血疗法的神奇效果,而他们并没有撒谎,也绝非骗子,但是他们的逻辑方法错了,因而得出了错误的结论。这就是著名的“幸存者谬误”。

维基百科上是这样解释幸存者谬误的:
“其逻辑谬误表现为过分关注于目前人或物“幸存了某些经历”然而往往忽略了不在视界内或无法幸存这些事件的人或物。其谬论形式为:幸存过程B的个体A有特性C,因此任何个体幸存过程B需要有特性C。有特性C但无法幸存过程B的个体被忽略不加以讨论。。。这种偏差可以导致各种错误结论。”
这样的例子还有很多,比如说坏血病曾经是世界航海史上最主要的疾病,甚至在18世纪的七年战争中,英国皇家海军死于坏血病的海员远远超过死于战斗的人员。为了治疗坏血病,人们发现了各种各样的疗法,包括硫酸,薏米水,麦芽汁,啤酒等等。每一种治疗之下都有幸存者,他们的幸存者都可以信誓旦旦的保证是硫酸水,或者啤酒治好了自己的坏血病。直到十八世纪末期,经过对比研究,人们才终于发现,柠檬汁才是真正预防坏血病的良药。之后柠檬汁迅速成为世界各国航海的基本要求,柠檬也成为海洋霸权的战略物资。

幸存者谬误的经典案例。图片来自Wikipedia

一个人生病,吃了某些平时不吃的东西,然后病愈,因此推论这个东西治好了他的病,就是典型的幸存者谬误。维基百科上给出了一个经典的幸存者谬误案例:
1941年,第二次世界大战期间,美国哥伦比亚大学统计学亚伯拉罕·沃德教授接受美国海军要求,运用他在统计方面的专业知识给出关于《飞机应该如何加强防护,才能降低被炮火击落的几率》的建议。沃德教授针对盟军的轰炸机遭受攻击后的相关数据,进行分析和研究后发现:机翼是整个飞机中最容易遭受攻击的位置,但是机尾则是最少被攻击的位置。因此沃德教授给出的结论是“我们应该强化机尾的防护”,但是美国海军指挥官认为“应该加强机翼的防护,因为这是最容易被击中的位置”。
沃德教授提出以下加强机身防护的建议:
  • 本次统计的样本,仅包含没有因敌火射击而坠毁并安全返航的轰炸机。 
  • 沃德教授假设所有中弹的弹著点应该会平均分布在机身各处,而能安全返航的轰炸机机身中弹数量较多的区域,是即使被击中也比较不会导致坠机机的部位。
  • 机翼被击中很多次的轰炸机,大多数仍然能够安全返航。
  • 机尾弹孔较少的原因并非真的不容易中弹,而是一旦中弹,其安全返航并生还的可能性就微乎其微。

军方最终采取了教授提出的增加机尾防护的建议,后来证实该决策是完全正确的。这项研究对当时仍在发展初期的作业研究领域具有深远的影响。
按照幸存者谬误的逻辑,可以说现代医学已经攻克了所有疾病。因为事实上,经过现代医学的治疗,任何疾病都有幸存者,即使人们闻之色变的癌症,在现代医学治疗之下,有些种类的癌症治愈率超过80%。即使最闻之色变的胰腺癌,在发现之后5年,仍有7%的存活率。也就是说,按照幸存者逻辑,这些存活的患者就可以声称现代医学治愈了胰腺癌。而这个逻辑的错误在于,第一忽视了生病之后的其他因素,包括人体强大的自愈代偿能力,其他日常因素,心理因素,未知的疾病因素等等。第二对无效病例视而不见,因为活下来的才有可能会去宣传其治疗效果,这种人择原理严重夸大了无效治疗的价值。历史告诉我们,简单的归纳总结经验,人类总是得出错误结论。不但在医学领域是这样,在其他科学学领域也是这样。



经验,经验主义和经验科学

五脏六腑生克关系

我们总是把传统医学说成经验科学,好像经验也是科学的一种。但是经验科学是文字误导产生的概念错误。百度是这么定义经验的:“从生活中多次实践中得到的知识或技能”。而维基百科是这么定义的:“是体验或观察某一事或某一事件后所获得的心得并应用于后续作业。”也就是说,经验是人类的生活经历通过感官在头脑中的直接反应。在英语中,经验即experience,是跟逻辑主义相对应的。但是经验主义,在英文中叫做empiricism,韦伯字典上定义为“the practice of relying on observation and experiment especially in the natural sciences”,意即在自然科学中依赖观察和试验的行为。因此在英文中经验实际上包括experience和experiment。英文中的经验主义一词实际上是现代实证主义的起源,与其对应的是推衍论。在西方哲学中早就抛弃了仅仅依赖观察(experience)来发展自然科学的逻辑体系,甚至没有对应的词汇,把生活观察作为证据,拒绝试验验证的研究方式只有在一些非常原始的知识体系中得以保存。这其中的主要代表就是传统医学。

因此并不存在所谓的“经验科学”这种名词,至少在中文语境中的经验无法跟科学并列,就好像不存在万里无云的天空飘着朵朵白云,也不存在一匹黑色的白马一样。传统医学如果拒绝现代循证医学的检验,就不可能成为科学,只能是中文的“经验”。而从经验抽象出的全世界所有传统医学理论无一例外,全部失败了,一个成功的例子都没有。中医并不特殊,并不存在特殊。也许有人会说解剖学存在了上千年,难道不是现代医学的基础吗?是的,西方在很早就开始研究解剖,然而仅仅作为对事实的记录,却无法跟当时的医学理论联系起来成为支持医学发展的统一动力。

在中国,由于祖先崇拜和尸体崇拜的文化传统,解剖学始终停留在原始的脏腑解剖阶段。在中医看来心、肝、脾、肺、肾为五脏,胃、胆、三焦、膀胱、大肠、小肠为六腑,其实就是早期的解剖把实体器官定义为脏,空腔器官定义为腑,而三焦根本没有任何器官可以对应。战国之后,尸体崇拜日趋严重,导致解剖学研究完全中断,只能从前人零散的解剖学基础上附会各种功能,编造整个中医理论体系。把五脏对应于五行,本身毫无依据。中医认为脾为肺之母,脾生肺,脾运化水谷之精气可以益肺。科学的理论必须产生可以检测的预言。现代医学已经证明脾是外周淋巴器官,是免疫细胞发育成熟的重要场所。但是由于外伤等,导致脾脏切除并不罕见。脾脏切除之后患者都可以正常生活,并不影响肺功能。脾克肾,脾切除之后肾功能也没有异常强大。《医宗必读·痰饮》中说:“按痰之为病,十常六七,而内经叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云‘脾为生痰之源’”。脾为生痰之源,但是脾切除后感冒咳嗽一样产生痰。五脏之间的关系是古人根据阴影五行穿凿附会而建立的,所谓的生克关系,并没有任何现实的证据。现代医学也同样可以大部分切除肝脏,部分切除肺,一侧肾切除,胃大部切除,胆囊切除,膀胱切除,大肠切除,除了心脏没法切除之外,几乎没有器官完全不能切除。所谓的生克关系完全是古人的臆测。

循证医学中,不同研究类型的等级


中国传统医学始终坚持拒绝现代科学的检验,全人类的所有的科学中都没有这样的先例。传统无需科学检验,然而自然科学,包括其中的生物学,医学,无一不需要现代科学的反复探讨。从阿基米德,到哥白尼,到伽利略,到牛顿,到达尔文,到爱因斯坦,任何理论都必须经过实践的检验,这是科学的必然手段。中医的检验采用案例法,有大量的医案书籍作为依据。然而案例法甚至不是简单的归纳法,因为中医医案中忽略了大量的无效治疗,只能采用治疗->好转->有效这种错误的推理逻辑,这就是幸存者谬误。因此中医的所谓有效性,是直觉有效,而非客观评判,在循着医学的证据强度上是非常弱的,格外需要现代科学方法的检验。现代医学采用随机双盲对照的方式进行临床有效性和安全性研究。把类似(包括年龄,性别,检测指标等等)的患者随机分成至少两组(随机),一组接受安慰剂(一般就是药物同样制剂,但是不加入有效成分)的治疗,一组接受药物治疗,患者甚至医生都不知道病人用的是安慰剂还是药物(双盲)。通过随机分组,剔除了年龄,生活习惯,包括饮食习惯,性别,等等的影响因素;通过双盲,剔除了心理因素等影响;通过对照剔除了患者自愈等因素的影响。得出的结果还要进行统计学分析,才能确定治疗本身对病情的改善到底有多大作用。传统医学以体系不同为借口始终拒绝现代科学的检验,因为从医生到监管,凡是学过传统医学的都知道,几乎所有的中医治疗都不可能通过随机双盲对照的现代医学检验,因为肯定通不过,因此寻找各种借口拒绝高等级检验,这就是中医的智慧。



部分资料来源即信息索引

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121651/

  • https://en.wikipedia.org/wiki/Standing_on_the_shoulders_of_giants

  • https://nccih.nih.gov/health/integrative-health

  • https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_forms_of_alternative_medicine

  • https://nccih.nih.gov/research/statistics/2007/camsurvey_fs1.htm

  • https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-expenditures.htm

  • https://nccih.nih.gov/news/camstats/costs/costdatafs.htm

  • https://nccih.nih.gov/research/statistics/NHIS/2012/cost

  • http://www.tsumura.co.jp/english/ir/business/07.html

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3114407/

  • http://m.askci.com/news/dxf/20170317/17083093652.shtml

  • https://36kr.com/p/5118343.html

  • http://www.pmlive.com/pharma_intelligence/country_report_the_healthcare_market_in_south_korea_404120

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4496497/

  • https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%80%96%E5%AD%98%E8%80%85%E5%81%8F%E5%B7%AE

  • https://en.wikipedia.org/wiki/Survivorship_bias


Scan to Follow

传统医学之殇 一 以史为镜

传统医学的话题永无止境。甚至在十大友尽话题中,中医排名第一。但是传统医学正如其名,一面是科学的代表,医学;另一面是历史的代表,传统。到底是用科学的眼光看医学,还是用历史的眼光看传统,让我们争论了上百年。今天我们以史为鉴,用历史的眼光看看医学;以学为绳,用科学来衡量一下传统;也许会为我们打开一扇新的门。

在人类文明几千年的绝大多数时间里,知识流通的主要障碍是地域限制,语言限制,知识系统差异等等造成的。古人一本医书需要一辈子行医,老了写作,写了找人出版,前后从开始写作到出版经常需要几十年时间,真的是穷一生之心血。还有无数著作无法出版,或者泯于历史的尘埃之中。这个知识的传播效率是极其低下的。

人类通信技术的发展主要集中在最近200年

从人类交流发展史看来,最近200年交流方式伴随通讯出版技术的发展,出现了天翻地覆的变化。出版技术和现代交通通信的发展,极大提高了知识、思想的传播速度,写作到出版的时间大大缩短,过去十几年,甚至几十年才能完成的出版,在几年内就可以完成。到了二战,通讯技术的发展,让知识的传播速度进一步加快,一个思想从产生到传播到全世界仅仅需要收音机的几次播报。到了今天,拜互联网之赐,知识思想的传播是用秒来衡量的。这种高速高效的信息传播为思想解放,思想发展奠定了基础:思想是在实时的学习,讨论,争论过程中发展前进的。脱离了广泛的交流,思想就是无源之水,再多也会干涸,再深也会枯竭。知识传播和交流决定了知识发展。


不同时代的作品反映了不同时代的历史


我为什么要提知识的传播呢?因为人类的认识是有局限的,任何人,不论是扁鹊还是华佗,即使往上到女娲神农,只要是人,思想都是有缺陷的,受到时代,环境,认知水平的限制,不可能尽善尽美。学习继承前人知识,发现错误,不足,漏洞,探讨争论,到实践证明或者反驳,这是全世界所有人思想发展的共同道路,不论是伟大的思想家,还是伟大的科学家都是这样,医学更加是这样。因此先哲总有可学之识,也总有可辩之过。看看中医经典著作,基本都是名医穷一生之力完成的。比如东汉张仲景所著《伤寒杂病论》是综合之前数部著作的总结归纳,然而只凭一人之力完成。甚至,没有历史明确记载张仲景生平。我们甚至不能确定他是否曾经行医。然而看看今天的医学著作,很少有一个作者独立完成的。比如说人民卫生出版社的《内科学(第7版)》(全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用)包括主编:陆再英、钟南山;副主编:谢毅、胡品津;此外还有专科编辑37人。每人都是专科领域的著名专家学者。人类的技术发展使交流合作真正成为可能。不同思想的辩论,竞争,大浪淘沙才成为可能。因此现代医学的飞速发展是古代社会无法想象的。把今天的信仰建立在个别古代圣人超越数百甚至上千年人类认知,超越几万甚至几亿人的交流探索的基础上,实在是对人类发展的错误认识。


人类发展史近在眼前


人类进化史

人类大致产生于20万年前。然而,20万年前的智人跟动物之间并没有明显差别,饮毛茹血,逐草而居。《人类简史》猜测,大约7万年前,非洲智人实现了认知革命,通过语言,使复杂交流成为可能,使虚幻的故事能够成为社会组织的基础。让人类能够在更加广泛,深入的范围内进行合作。更重要的是,语言是思维的基础。没有语言人类甚至无法思考,任何哲学,科学,宗教,文化的思考都必须以语言为载体。即使在人类早期,交流也是非常有限的,一方面受到认知水平的限制,一方面受到当时社会环境的限制,人类发展的限制。历史上从古至今还没有一个人能够超越全人类的认知几千年,过去没有,现在没有,将来也不会。在人类出现认知革命之前,人类就开始有一些健康的基本知识。比如考古发现,人类最早用火的记录大概在150万年前的东非,那时候人类还是智人早期,尼安德特人还没分化产生,大概处于中国发现的最早人类元谋人时期(元谋人属于直立人,其年代后来修正为50-60万年前,跟智人是否有继承关系并不确定,应该属于早期人类分支,跟现代人类并无直接关系)。使用火不但让人类获得了掌控自然的第一件武器,同样也是人类进化必不可少的道路。火使人类能够开始吃熟食,这不但减少了各种传染病和寄生虫的感染,同样使人类的消化道得以发展进化,对食物的吸收利用效率大幅增加。自然界中,食草动物除了睡觉,几乎花费所有时间在吃东西。这主要就是由于植物的能量密度较低,消化道对植物的利用率也不高,食草动物的粪便中几乎总是含有大量无法消化吸收的食物残渣。食肉动物由于食物有较高的能量,因此在捕食之外可以有更多休息和消化的时间。但是人类是杂食动物,使用火极大提高了人类对食物的吸收效率,使人类在打猎采摘之外拥有了大量的闲暇时间,得以发展艺术,音乐等等,也包括仰望星空这种活动。目前发现的最早的人类艺术作品是在印尼的苏拉威西岛发现的,具体年代大概在10万到20万年前。在其他地区发现的人类艺术要晚得多,多数是石器时代的2万5千年到8千年前的各种岩石壁画。人类从开始使用火,到产生艺术作品,花了超过一百万年。使用火也使人类可以扩张到更加寒冷的地区,并且有时间和机会进行农耕,组织社会,发展生产等等。那时候别说中医,连医学都不存在。人类仅仅依赖刀耕火种就存活了近150万年。而且完成进化,扩张到全世界。医学从来不是一个物种,包括人类,生存发展的必要条件。


巫医同源的医学史


左图:最早的人类开颅手术;右图:最早的截肢手术


而考古发现的最早医学治疗记录之一是在法国发现的一个公元前5000年的墓地(距今7000年),其中有明显的开颅手术的证据。即使在今天,还有一些非洲部落采用开颅术进行颅内减压,或者实行宗教仪式。另一个常见的外科手术是截肢。目前发现的最早的截肢手术也是在法国,也距今大约7000年。在一处墓地中发现的死者少掉一大段上臂,研究表明,很可能是被锋利的石刀切断的,之后还进行了消毒处理,没有感染迹象。患者在术后还生活了一段时间,才被埋葬。7000年前,处于新石器时代的原始部落,已经拥有一定的医疗知识,能够进行一定程度的外科手术。中国有记录的历史,从成体系甲骨文、陶文算起,距今大概3300年(公元前1300年)。最早的医学记录是上古时期,甲骨文中关于巫医的记录。《大荒西经》中说:“有灵山,巫咸、巫即、巫彭、巫姑、巫真、吴礼、巫抵、巫谢、巫罗十巫,从此升降,百药爰在。”在部落原始社会,掌握一定的医学知识,基本就是起死回生的神迹。因此在世界各地的文明中,最初医学都由巫师,法师,祭司等掌握,只有少数部落首领能够享受医疗救助。比如说,咱们前面说到的人类最早的截肢手术,死者墓穴非常宽大,还有小动物等祭品和石斧等陪葬品,显然在部落中享有较高地位。在人类历史早期,巫医同源是一个世界普遍现象。古埃及医学就掺杂大量巫术祈祷等活动。尽管现代考古发现表明,当时已经有较为完整的植物治疗记录,外科,口腔科都有一定发展。但是当时在治疗之前仍需向神灵祈祷等,以至于当时并没有专职的医生,而是全部由神职人员兼任。这一方面导致古埃及医学在一些治疗方面是当时最先进的,而且是后来包括希波克拉底等主要医学流派的重要知识来源,但是同时也混杂大量迷信活动。


所有文明和非文明都有植物药历史


神农本草经,图片来源于网络


人类使用植物的历史并非完全清晰,人们相信从有人类开始,就使用植物进行治疗。事实上,不光人类,连某些动物也有使用某些特定植物治疗的例子。比如说黑猩猩知道在感染蛔虫后吃某些具有抗寄生虫的植物来排虫,尽管这些植物更苦,也没什么营养。这样的例子还有很多。与人类一样,各种灵长类动物都有很强的动机去尝试不同的植物以治疗某些疾病。由于困扰野生动物最常见的疾病是寄生虫,因此抗寄生虫植物也是野生灵长类动物使用最多的药物。动物使用植物类药物的范围也远比人类想象更广泛。

人类使用植物作为药物最早的文字记录来自印度的那格浦尔(Nagpur),距今大概有5000年。上面记录了12个植物药,使用了超过250种不同植物,其中包括罂粟、曼德拉草(即风茄)、莨菪等。中国最早的植物药记录来源于《神农本草经》,大致成书于秦汉年间,距今约两千多年。此书作者不详,历史上多次遗失,依靠他人注解而传承至今,已非当年。一般人相信,《本经》成书之前,人类已有一定口头的医学传承,此书不过是托神农之口总结了当时的一些药物知识。书中,记载了365种药物,其中除了41种矿石之外还包括草,木,禽,兽等,分为上中下三品。其中无毒的是上品为君,轻度毒性的是中品为臣,剧毒的是下品为佐使。中医中的君臣佐使就来源于这里。受限于当时的条件,这其中的毒性都是指急性毒性,古人无法观察总结慢性中毒,为今天的中药肝肾毒性埋下了伏笔。其中其上品第一的是丹砂,就是硫化汞。书中说:“味甘、微寒,無毒。主身體五臟百病,養精神,安魂魄,益氣明目,殺精魅邪惡鬼。久服通神明不老。”。这充分说明古人无法认识重金属急慢性中毒。事实上在中医看来朱砂(即丹砂):“主身体五脏百病者,言和平之药,凡身体五脏百病,皆可用而无顾忌也。”几乎包治百病,因此历史上朱砂是中药中常见成分。各种丹药经常用水飞丹砂外裹,做成大红药丸,因其红色而称丹药。只是到现代医学传入中国之后,重金属中毒才日渐为人所知。而朱砂的所谓安神之效恰恰是其神经中毒的症状。中医却直到今天仍然把朱砂入药,甚至很多儿童用药含有朱砂。一方面中国人对食品饮水的重金属污染闻之色变,一方面却对含有大量重金属的中药甘之如饴.传统医学过去不理解重金属危害,然而今天还在为重金属辩护的中医就是彻头彻尾的要么蠢要么坏了。矿石类药物始终是中药的重要组成部分,不经交流我们就无从知道慢性中毒,神经毒性。我们还会继续吃石头几百上千年。

使用植物药,并非中国人的专利,也非中国人的独创。从历史来看,人类远在人类成为人类之前就开始使用植物药;从范围来看,人类各个文明文化地区部落都有使用植物药的记录,甚至很多动物都知道使用植物药。百万年来,植物,动物,甚至某些矿物是包括人类在内的动物的唯一药物来源,全世界皆如此。直到1869年人类发现了水合氯醛作为麻醉剂,才开始了现代化学合成药物新天地,距今仅仅一百多年。交流和争论极大改变了人类的认知,促进了科学的发展,也必将彻底改变中国人对传统医学的认识。传统医学的式微并非中国的特有现象,全世界所有国家,所有民族都曾经有自己的民族传统医药,但是没有一个能够现代化的,没有一个能够跟现代医学相结合的。而中国传统医学逆历史潮流而动,在中国的特殊环境下死灰复燃,却是世界上一道独特的风景线。


文献索引及信息和图片来源:

http://www.antiquity.ac.uk/projgall/buquet322/
http://www.renminbao.info/216/11119.htm
https://www.theatlantic.com/entertainment/archive/2014/10/humanitys-earliest-art-was-spray-painted-graffiti/381259/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3358962/
http://www.smithsonianmag.com/smart-news/animals-use-medicine-too-21320503/
https://en.wikipedia.org/wiki/Ancient_Egyptian_medicine
http://www.ancient-origins.net/news-history-archaeology/7000-year-old-head-surgery-one-oldest-trepanned-skulls-discovered-sudan-020885
https://www.verywell.com/the-history-of-surgery-timeline-3157332